Токсикоз беременных: причины, симптомы и лечение в статье гинеколога Карагулян О. Р.

статьи по номерам

Что такое токсикоз беременных? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Карагулян О. Р., акушера со стажем в 19 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Токсикоз беременных (Nausea and vomiting during early pregnancy) — это нарушение обмена веществ в первой половине беременности [2] . Зачастую проявляется рвотой и слюнотечением, которые приводят к обезвоживанию организма.

Проявления токсикоза схожи с обострениями гастрита, холецистита, панкреатита и анемии. Поэтому, если у пациентки есть хронические заболевания, о них следует сообщить гинекологу.

Распространённость

Симптомы токсикоза, такие как тошнота и рвота, могут возникнуть в разное время: у 34 % женщин они появляются в первые четыре недели после последней менструации, у 85 % — в течение восьми недель. Тошнота при этом возникает у 90 % беременных, рвота — у 52 %. Однако лечение в больнице требуется лишь 2–3 % пациенткам с чрезмерной рвотой [15] .

У 90 % женщин симптомы токсикоза уменьшаются к 12–13-й неделе беременности [3] . Если они беспокоят на более позднем сроке, то это уже признаки других заболеваний: преэклампсии, эклампсии и холестаза беременных, которые требуют срочной госпитализации.

Факторы риска

Предрасполагающие факторы развития токсикоза:

  • многоплодная беременность;
  • беременность плодом женского пола [15] ; и дефицит массы тела;
  • психологические нарушения, например депрессивные состояния;
  • расстройства пищевого поведения — булимия и анорексия;
  • хронические заболевания ЖКТ — чаще всего холецистит и панкреатит;
  • заболевания щитовидной железы — гипотиреоз и транзиторный гестационный тиреотоксикоз [1][3] ; ; ; .

Риск токсикоза выше, если он уже возникал при предыдущих беременностях, а также при пузырном заносе в анамнезе и склонности к укачиванию в транспорте. Его вероятность также возрастает у женщины, чьи мать или сестра при беременности страдала от выраженной тошноты и рвоты.

Токсикоз не усугубляется от приёма витаминов, препаратов железа и гормонов [2] . Спровоцировать тошноту или лёгкую рвоту может любой запах, а иногда и вид продукта.

Если состояние не влияет на общее самочувствие и работоспособность, анализы в норме и нет потери веса, то токсикоз — естественный процесс, лечить его не нужно. Если присутствует всё перечисленное, то беременной потребуется медицинская помощь и, возможно, придётся лечь в больницу.

Симптомы токсикоза беременных

В норме тошнота и рвота у беременных возникают не более трёх раз в сутки, чаще по утрам и натощак. Такие симптомы не требуют лечения и проходят самостоятельно к 12–13 неделям беременности. Как правило, женщина сама может справиться с недомоганием, подобрав подходящий ей режим дня и список продуктов и напитков.

К проявлениям токсикоза относятся:

  • изжога, рвота, постоянная тошнота и металлический привкус во рту ;
  • избыточное слюноотделение;
  • недомогание, слабость и быстрая утомляемость;
  • сонливость и раздражительность, — ранний прогностический признак тяжёлого токсикоза [16] ;
  • снижение веса;
  • изменение вкусовых предпочтений — беременные часто хотят съесть несочетаемые продукты, например селёдку со сгущёнкой, солёные огурцы с мандаринами;
  • повышенная чувствительность к запахам.

Если симптомы возникают несколько раз в день, не зависят от приёма пищи, при этом ухудшается общее самочувствие, пропадает аппетит и снижается вес, то это признаки токсикоза. В таком случае женщине, скорее всего, нужна медицинская помощь [6] . Чем быстрее она обратится к врачу и начнёт лечение, тем лучше. Иначе могут развиться серьёзные осложнения: почечная, сердечная и полиорганная недостаточность. В тяжёлых случаях может потребоваться реанимация и прерывание беременности.

Патогенез токсикоза беременных

Патофизиология тошноты и рвоты на ранних сроках беременности до конца неизвестна [14] .

Существуют различные теории развития токсикоза:

  • Генетическая — токсикоз чаще встречается среди родственниц первой линии.
  • Токсическая — рвота беременных связана с отравлением организма продуктами обмена веществ.
  • Иммунологическая — недомогание вызвано реакцией организма женщины на антигены плода. Признаки токсикоза усиливаются одновременно с развитием лимфоидной ткани ребёнка. При беременности дизиготными двойнями токсикоз проявляется сильнее, чем при монозиготных двойнях. Это объясняется тем, что в первом случае в организм матери поступает больше антигенного материала.
  • Инфекционная — у женщин с выявленной бактерией Helicobacter pylori чаще возникает рвота средней тяжести или чрезмерная. H. pylori нарушает всасываемость витаминов и микроэлементов, поэтому беременность протекает тяжелее [12] .
  • Психогенная теория — чем более расшатана нервная система женщины, сильнее страх перед родами, боязнь осложнений и рождения больного ребёнка, тем острее токсикоз.
  • Психоэмоциональная теория — к недомоганию могут приводить истерики и неврозы.
  • Нервно-рефлекторная — рвота возникает, когда нарушено взаимодействие центральной нервной системы и внутренних органов.
  • Теория эволюционной адаптации — отказ от некоторых продуктов является эволюционным механизмом, защищающим плод от вредного воздействия ряда веществ.
  • Теория взаимосвязи токсикоза с уровнем эстрадиола и ХГЧ — тошнота и рвота возникают, когда концентрация ХГЧ достигает пика, и исчезают при его снижении между 14-й и 20-й неделями.

Однако ни одна из этих теорий не отвечает на вопрос, почему токсикоз развивается не у всех беременных.

Классификация и стадии развития токсикоза беременных

Токсикоз беременных в Международной классификации болезней (МКБ-10) кодируется как 021 Чрезмерная рвота беременных. К ней относятся:

  • О21.0 Рвота беременных лёгкая или умеренная.
  • О21.1 Чрезмерная или тяжёлая рвота беременных с нарушением обмена веществ.
  • О21.2 Поздняя рвота беременных.
  • О21.8 Другие формы рвоты, осложняющей беременность.
  • О21.9 Рвота беременных неуточнённая [8] .

К редким формам токсикоза относятся:

  • дерматоз — заболевания кожи, волос и ногтей;
  • тетания — непроизвольные болезненные сокращения мышц;
  • гепатоз — заболевание печени с дистрофическими изменениями её клеток;
  • остеомаляция — недостаточная минерализация костной ткани.

Степени рвоты беременных

  1. Лёгкая степень:
  2. постоянная тошнота;
  3. рвота до 3–5 раз в сутки;
  4. частота сердечных сокращений (ЧСС) повышается до 80–90 ударов в минуту, артериальное давление в норме;
  5. вес не снижается либо уменьшается незначительно — до 5 % от исходного;
  6. температура тела в норме;
  7. уровень билирубина, цвет склер и кожи в норме;
  8. возможна незначительная сухость кожи;
  9. стул ежедневный, объём выделяемой мочи (диурез) 800–900 мл в сутки;
  10. в моче могут появляться кетоновые тела (кетонурия), но их уровень незначителен.
  11. Средняя степень:
  12. рвота 6–10 раз в сутки;
  13. ЧСС повышается до 90–100 ударов в минуту;
  14. артериальное давление составляет 90–100 мм рт. ст.;
  15. вес уменьшается на 6–10 % от исходного;
  16. температура тела может вырасти до субфебрильной (37,1–38,0 °С);
  17. у 5–7 % женщин появляется желтушность склер и кожи, что связано с ростом уровня билирубина до 21–40 мкмоль/л;
  18. возможна сухость кожи;
  19. у 20–50 % пациенток периодически возникает кетонурия.
  20. Чрезмерная рвота:
  21. рвота 11–15 раз в сутки и чаще;
  22. ЧСС повышается до 100 ударов в минуту;
  23. артериальное давление — 100 мм рт. ст. и ниже;
  24. вес снижается более чем на 10 % от исходного;
  25. у 35–80 % женщин температура повышается до субфебрильной;
  26. у 20–30 % пациенток появляется желтушность склер и кожи;
  27. гипербилирубинемия — 21–60 мкмоль/л;
  28. выраженная сухость кожи;
  29. задержка стула, диурез 700 мл и меньше;
  30. у большинства пациенток развивается выраженная кетонурия [1] .

Осложнения токсикоза беременных

Лёгкие проявления токсикоза — это нормальное физиологическое состояние. Они пройдут, когда сформируется плацента: к 12–13 неделям беременности, реже к 16 неделям. Медицинское вмешательство при этом не требуется. Осложнения развиваются только при тяжёлом течении токсикоза.

Самое частое осложнение рвоты беременных — нарушение водно-электролитного баланса. В дальнейшем оно может привести к опасному для жизни женщины состоянию — полиорганной недостаточности, то есть ухудшению функций нескольких органов [9] .

Такие осложнения возникают в 3–5 % случаев. Возможно, они связаны с наличием хронических заболеваний или реакцией организма женщины на чужеродный генетический материал.

Заподозрить полиорганную недостаточность можно в том случае, если пациентке не становится лучше после лечения. Также может присоединиться лихорадка, тахикардия, появиться желтушность склер и кожи, боль в животе.

Диагностика токсикоза беременных

При признаках токсикоза важно провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, а не списывать все симптомы на беременность.

    , панкреатит, желчнокаменная болезнь, язва или рак желудка, аппендицит, гепатит; ;
  • инфекционные заболевания — вирусный гепатит, ротавирусная инфекция;
  • эндокринологические заболевания — тиреотоксикоз;
  • заболевания центральной нервной системы, мигрень, опухоли головного и спинного мозга, вестибулярные поражения, острое нарушение мозгового кровообращения;
  • отравление лекарственными средствами, угарным газом, наркотиками и алкоголем;
  • заболевания мочевыделительной системы и мочекаменная болезнь[7] .

При подозрении на эти заболевания, кроме общего анализа мочи и крови, проводят дополнительные обследования:

  • анализ крови на гепатиты;
  • ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и щитовидной железы;
  • компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) брюшной полости и головного мозга;
  • осмотр глазного дна и консультацию окулиста;
  • фиброгастродуоденоскопию (ФГДС).

Чтобы определить тяжесть рвоты при беременности, применяют шкалу Motherisk PUQE-24.

Состояние оценивается по трём критериям:

  1. Сколько раз за последние сутки была рвота.
  2. Сколько времени продолжалась тошнота и боль в желудке.
  3. Сколько раз за последние сутки возникали рвотные позывы, не приносящие облегчения.

Баллы за ответы

Лечение токсикоза беременных

Лёгкая рвота проходит самостоятельно или легко лечится амбулаторно.

Диета

Лечение токсикоза всегда начинают с диеты. Пища должна быть разнообразной и содержать достаточно витаминов. Следует исключить жареное, жирное и острое, избегать чувства голода и пить больше жидкости.

Прежде чем встать с постели, можно съесть банан или крекер. Питаться необходимо небольшими порциями каждые 2–3 часа, чтобы желудок никогда не был пустыми. Пища должна быть комнатной температуры. Предпочтительно есть полусидя — это уменьшит заброс пищи из желудка в пищевод. Также следует исключить спешку при её приёме.

Чтобы облегчить состояние, можно 5–6 раз в день пить немного минеральной щелочной воды — она снижает кислотность желудка и тем самым уменьшает изжогу и риск заброса содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок.

  • мята и мелиса в виде конфет, жевательной резинки и чая;
  • мёд — богат микроэлементами и витаминами, но употреблять его нужно умеренно;
  • ромашка — настой или чай;
  • солодка;
  • клюква;
  • имбирь — важно помнить, что его активное вещество 6-гингерол увеличивает риск кровотечения, поэтому принимать его небезопасно.

Влияние растительных средств на организм при беременности исследовано недостаточно. Кроме того, их важно правильно дозировать. Поэтому перед их приёмом следует проконсультироваться с гинекологом.

Режим

Нужно уменьшить, а желательно максимально исключить стрессы. Если есть возможность, то лучше взять отпуск.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия показана только при среднем или тяжёлом течении токсикоза. Она должна быть комплексной и включать:

  • витамин В6 с Доксиламином, дозировку следует уточнить у гинеколога [17] ;
  • противорвотные препараты — регулируют работу центральной нервной системы и блокируют рвотный рефлекс; если при предыдущей беременности была чрезмерная рвота, то их начинают принимать до появления симптомов;
  • седативные препараты — уменьшают эмоциональное напряжение без снотворного эффекта;
  • изотонический раствор внутривенно — помогает при обезвоживании организма;
  • препараты, нормализующие метаболические нарушения [1][10] .

Физиотерапия

  • электросон и электроанальгезию — методы лечебного воздействия импульсным током;
  • точечный массаж [13] .

При комплексном лечении результат достигается в среднем за 6–8 дней. Далее потребуется поддерживающая терапия, которая предотвратит рецидив токсикоза.

Обо всех признаках токсикоза, которых не было ранее, необходимо сообщить гинекологу и совместно решить, к какому специалисту обратиться.

Прогноз. Профилактика

При токсикозе лёгкой и средней степени тяжести прогноз благоприятный, но он ухудшается у пациенток с чрезмерной рвотой.

При угрожающих жизни состояниях может потребоваться прерывание беременности.

Признаки такого состояния:

  • рвота не прекращается три дня;
  • диурез снижен до 300 мл в сутки;
  • ацетонурия нарастает в течении 3–4 дней;
  • выраженная тахикардия;
  • резкий упадок сил, апатия, бред и эйфория;
  • изменяется кислотно-основное состояние крови;
  • уровень билирубина повышен до 100 ммоль/л и более.

Если пациентка лечится в отделении интенсивной терапии, но её состояние не улучшается или ухудшается, то придётся прерывать беременность. Такая вынужденная мера необходима, чтобы сохранить женщине жизнь [5] .

Основа профилактики токсикоза — лечить хронические заболевания при подготовке к беременности. Также важно устранить психические нагрузки и обеспечить эмоциональный покой [8] .