Как начинаются роды, знают многие. Но как происходит механизм начала родов, что именно запускает этот процесс, знают только врачи акушеры-гинекологи. В этой статье мы рассмотрим физиологический процесс родов с акушерской точки зрения.
Как гормоны влияют на начало родов? Какие именно гормоны должны запустить процесс родов? Влияют ли гормоны ребенка на начало родов?
Роды: краткие сведения
Роды — это физиологический акт, во время которого происходит изгнание плода из матки через родовые пути, плаценты с оболочками, околоплодных вод. Во время беременности плод находится в плодном мешке в околоплодных водах. Физиологические роды наступают через 280 дней (10 дней плюс-минус). Раньше считали что роды начинаются, потому что плод упирается ножками в дно матки, головкой давит на шейку матки (теория Гиппократа).
Современные представления о причинах родовой деятельности очень сложны. Возбудимость матки возрастает концу беременности. Матка к концу беременности увеличивается во много раз (матка небеременной женщины — по длиннику примерно 7-8 см, а длинник беременной матки в доношенный срок увеличивается до 36 см). Мышцы матки как и мышцы сердца обладают автоматизмом, потому что мышечные клетки миометрия обладают способностью к спонтанной сократительной деятельности.
Первоисточником возбуждения является группа клеток, которые обычно располагаются в правом трубном углу водителем ритма. И отсюда волна возбуждения распространяется вначале на нижний сегмент матки. Это распространение волны сокращения получило название нисходящего тройного градиента (дно — тело — нижний сегмент). Это норма потому что если волна пойдет с нижнего сегмента вверх, то роды не смогут произойти. Дно матки сокращается гораздо сильнее тела матки. Тело в свою очередь сокращается сильнее, чем нижний сегмент. Нижний сегмент наиболее расположен к растяжению. Таким образом образуется изгоняющая сила. Сокращения матки называются схватками.
Схватка — это результат преобразования химической энергии в механическую; в процессе схватки участвуют сократительные клетки матки, актин и миозин. Особенностью строения мышцы матки является различное расположение мышечных волокон в разных отделах матки. В дне и теле имеет место преимущественно продольное расположение волокон, в нижнем сегменте — в основном циркулярный ход мышечных волокон. Мышечные волокна матки обладают способностью не только сокращаться, но и несколько менять ход своего сокращения, то есть, они могут переплетаться между собой и передавать возбуждение с одной клетки на другую. Все мышечные волокна матки имеют промежуточные соустья, и эти соединения особенно развиваются перед родами.
Интенсивность схваток зависит от разряда потенциалов каждой мышечной клетки. И, не смотря на то, что матка состоит из множества волокон, в родах она действует как единый орган.
Причины появления родовой деятельности
В миометрии располагается огромное количество рецепторов с высокой чувствительностью к гуморальным веществам, гормонам, утеротоникам. В матке располагается большое количество альфа и бета адренорецепторов, м-холинорецепторов, гистамино-рецепторов, эстрогено-, прогестеронорецепторов, простагландинорецепторов, рецепторов к окситоцину.
Гормоны, влияющие на родовую деятельность
Гормон ацетилхолин (под его влиянием наступает сокращение мышцы матки, холинэстераза его разрушает, и возбуждение матки прекращается). Чувствительность рецепторов к ацетилхолину матки зависит, прежде всего, от эстрогенов. Они синтезируются в плаценте, яичниках, и, в основном, самый активный эстроген 17-эстрадиол синтезируется в печени плода. Эстрогены бывают 3-х фракций: эстрадиол, эстрон, эстриол. Состояние плода, его эндокринной системы также влияет на развитие родовой деятельности.
К концу беременности содержание эстрогенов увеличивается. Во время беременности царствует прогестерон, так как он снижает возбудимость матки и таким образом сохраняет беременность. К концу беременности содержание его снижается. Для нормального протекания беременности необходим нормальный гормональный баланс. О нарушении менструального цикла свидетельствуют выраженный гипертрихоз, ожирение, бесплодие. У таких женщин беременность может протекать следующим образом:
беременность наступает, но происходит выкидыш
беременность доношенная, но в родах отличается неправильная родовая деятельность
беременность переношенная
Действие эстрогенов:
вызывают пролиферацию миометрия
снижают потенциал покоя матки
увеличивают накопление ионов кальция
стимулируют альфа адренорецепторы, которые отвечают за сократительную активность матки
повышают чувствительность матки к действию окситоцина
Действие прогестерона обратное действию эстрогенов. Огромное значение в развертывании родовой деятельности имеют кортикостероиды. Их количество также увеличивается к концу беременности и синтезируются надпочечниками женщины и плода, плацентой. Повышение кортизола в периферической крови плода является сигналом к развитию родовой деятельности. Большое значение придается простагландинам. В развитии родовой деятельности участвуют ПГF2, ПГЕ, ПГF2 образуется в децидуальной ткани матки, а в плодных оболочках образуется ПГЕ. Они являются главными утеротониками. Уровень ПГ повышается перед родами и является результатом повышения уровня кортизола.
Начало сокращений матки не может проходить без ионов кальция, так как они являются передатчиками возбуждения с нервного волокна на мышечное. Содержание ионов кальция увеличивается к началу родовой деятельности.
Основное действие простагландина на матку имеет одну особенность: матка в любые сроки беременности отвечает сокращением. Это означает что применение простагландина в любые сроки беременности может быть использовано для прерывания беременности. Используют простенол, энзопрост.
Еще одним утеротоническим средством является окситоцин. Вырабатывается в задней доле гипофиза. Концентрация окситоцина мало меняется в процессе беременности и находится в крови в очень низких концентрациях. К концу беременности содержание окситоцина максимально в ночное время, а днем снижается. Роды чаще всего начинаются в ночное время, когда имеет место максимальная концентрация и окситоцина и эстрогенов. Максимальная концентрация окситоцина отмечается только концу родов (к концу второго и третьего периодов родов). Поэтому многие исследователи считают что окситоцин огромное значение имеет лишь в усилении родов, а не в развязывании их.
Окситоцин усиливает выделение ПГF2. Таким образом в возникновении родовой деятельности важную роль играют повышающийся уровень эстрогенов, снижение содержания прогестерона, повышение концентрации ионов кальция. Сигналом к началу родов служит повышение продукции простагландина плодными оболочками, после попадания в околоплодные воды кортизола, который выделяется надпочечниками плода. Повышению синтеза простагландина способствуют увеличение концентрации эстрогенов, ионов кальция, а также разрыв плодных оболочек и инфицирование, расширение шейки матки в родах при влагалищном исследовании. Начинаются схватки. Успех родов в значительной степени обеспечен, если имеется биологическая готовность к родам. Под этим словом понимают образование родовой доминанты в головном мозге (это такое состояние ЦНС, когда кора головного мозга находится в состоянии некоторого торможения, а подкорковые структуры в состоянии возбуждения, что создает условия для безусловного рефлекса).
Подготовка матки и шейки матки к родам
Биологическое созревание мягких родовых путей (зрелая шейка матки к 38 неделям).
Признаки незрелой шейки матки:
длина шейки 2-3 см
плотная консистенция шейки матки
цервикальный канал закрыт
шейка матки отклонена чаще к крестцу и не располагается в центре влагалища.
Признаки зрелой шейки:
шейка матки укорочена до 1-1.5 см.
мягкой консистенции
цервикальный канал проходим для пальца за внутренний зев.
шейка матки располагается в центре влагалища.
Эти признаки впервые описал американский ученый Бишоп. Помимо биологической готовности к родам большое значение в исходе родов имеет соматическое здоровье женщины, размеры таза, размеры плода и т.д.
Шейка матки созревает под действием утеротоников (эстрогенов, релаксина, ПГЕ2).
Определение готовности женщины к родам. Готовность к родам означает, прежде всего, готовность плода к родам. Плод должен быть зрелым. Методы определения готовности женщины к родам:
— определение зрелости шейки при влагалищном исследовании
— цитологический метод (мазки из заднего свода влагалища, оценивают клетки эпителия). Влагалище является органом
— мишенью для действия половых гормонов, оно выстлано многослойным плоским эпителием. Многослойность зависит от эстрогенной и прогестероновой стимуляции. Под влиянием эстрогенов идет пролиферативный процесс, ороговение, появляется кариопикноз ядер (растет кариопикнотический индекс). Таким образом, по составу клеток, по КПИ можно судить о приближении родов, о готовности к ним.
— окситоциновый тест (стрессовый тест). Если женщине ввести окситоцин, в случае готовности к родам, матка ответит сокращением. Вводят 1 ед. (0.2 мл) окситоцина, медленно, внутривенно. Можно использовать серотонин. Проведение стрессового теста требует осторожности, так как у некоторых женщин введение окситоцина может привести к отслойке плаценты.
— введение кальция хлорида. Через 2-3 минуты после внутривенного введения отмечается сокращение матки.
Вышеперечисленные тесты проводят в том случае, когда необходимо досрочное прерывание беременности (например при тяжелом токсикозе).
