Общие сведения
Цитомегаловирусная инфекция (цитомегалия, ЦМВИ) — одно из наиболее распространенных инфекционных заболеваний, внутриутробно поражающих плод и вызывающих различные врожденные аномалии. В зависимости от региона антитела к цитомегаловирусу определяются у 40-98% пациенток репродуктивного возраста. Цитомегалия чаще встречается в группах населения с низким уровнем социального и экономического развития. В России серопозитивными к ЦМВИ являются до 90% женщин, инфицированность среди беременных старше 30 лет достигает 97-98%. В европейских странах врожденная цитомегалия выявляется с частотой 3-5 случаев на 1000 родов, в других государствах этот показатель составляет от 0,2 до 2,2%.
Причины
Мегацистис возникает в результате различных нарушений структуры и функционирования мочевыводящих путей. Основной причиной выступает низкая обструкция при задних клапанах уретры, которые характерны для плодов мужского пола. Обструктивная уропатия также развивается при атрезии или стенозе уретры, дисгенезии клоаки с заращением уретры и прямой кишки. Такие аномалии встречаются у плодов обоего пола.
В редких случаях патология возникает на фоне других пороков, которые сопровождаются вторичной функциональной обструкцией мочевых путей. В клинической практике наиболее известны два синдрома: сливового живота (prune-belly) и мегацистис-мегауретер-микроколон-кишечной гипоперистальтики (MMIHS). Они сопровождаются резким снижением сократительной способности мышц мочевого пузыря, в результате чего в стенках органа разрастается фиброзная ткань.
Патогенез
Особенностью цитомегаловирусной инфекции является множественность путей заражения. Вирус распространяется аэрогенным, контактным, фекально-оральным, гемотрансфузионным, половым, вертикальным способами, в том числе трансплацентарно от беременной к плоду. Из-за сравнительно низкой вирулентности для инфицирования важен тесный контакт с зараженным. Возбудитель ЦМВИ определяется практически во всех биологических средах: слюне, крови, моче, слезной жидкости, ликворе, грудном молоке, цервикальном, вагинальном, уретральном секрете, сперме, слизи из прямой кишки, околоплодных водах.
После попадания в организм цитомегаловирусы адсорбируются на поверхности клеток, проникают в них, проходят полный цикл репликации ДНК, после чего сформированные вирионы распространяются на соседние клетки, с кровью разносятся по организму. Наиболее чувствителен к вирионам протоковый эпителий слюнных желез, в первую очередь околоушных, других экзокринных желез.
После лимфогенной и гематогенной генерализации обычно наступает фаза непродуктивной инфекции (скрытого носительства) с длительным сохранением вирусной частицы внутри зараженной клетки и передачей при делении дочерним клеткам. У женщин с нормальным иммунитетом клиническая манифестация не происходит, заболевание сразу приобретает характер носительства. Цитомегаловирус может длительное время персистировать в неактивной форме в чувствительных клетках. Проникновение ЦМВ в лимфоциты и мононуклеары обеспечивает его защиту от противовирусных антител.
При падении иммунитета у беременных возможна реактивация цитомегаловирусной инфекции с разрушением ядер клеток, в которых персистировал вирус, гематогенной диссеминацией, поражением железистых органов, развитием васкулитов, индукцией специфического цитомегалического метаморфоза клеток разных тканей. При гестации вирусы из межворсинчатого пространства проникают через плаценту и гематогенно инфицируют плод. Установлено, что ЦМВ способен повреждать мембрану трофобласта.
Симптомы мегацистиса у плода
Патология не вызывает клинических проявлений в антенатальном периоде. Она выявляется при плановом ультразвуковом обследовании в конце I триместра беременности. Основной признак синдрома мегацистис у плода – увеличение продольного размера мочевого пузыря более 8 мм на 10-14 неделе гестации. Соотношение длины мочевого пузыря к копчико-теменного размера превышает 5,4%, при значительной дилатации органа этот показатель может достигать 66%.
Осложнения
Осложненное течение гестации наблюдается преимущественно при острой или реактивированной инфекции. У таких пациенток чаще возникают спонтанные выкидыши, связанные с тяжелыми эмбрио- и фетопатиями, преждевременные роды, вызванные гипертонусом матки, замершие беременности, мертворождение. Из-за повреждения мембраны трофобласта ЦМВИ может осложниться приращением плаценты, гипертрофией и ранним старением плацентарной ткани, фетоплацентарной недостаточностью, внутриутробной гипоксией и задержкой развития плода.
Во время родов возможна преждевременная отслойка плаценты, массивная кровопотеря из-за атонического кровотечения. В послеродовом периоде отмечаются латентные эндометриты. В последующем повышается вероятность развития дисменореи.
При острой первичной цитомегаловирусной болезни существенно возрастает риск трансплацентарного инфицирования плода и развития многоводия. Дети зачастую рождаются недоношенными, с низкой малой тела. Особенно опасно заражение ЦМВ в 1-м триместре, часто вызывающее микроцефалию, хориоретинит, нейросенсорную тугоухость, другие аномалии развития.
Врожденная цитомегалия после внутриутробного инфицирования может протекать бессимптомно, проявляться тяжело протекающими манифестными формами или в виде последствий поражения отдельных органов (гепатомегалии, затяжной желтухи, нарушений сосания и глотания, стойкого снижения мышечного тонуса, тремора, анемии, тромбоцитопении, отставания в умственном и моторном развитии, пневмонии, миокардита, панкреатита, колита, нефрита). Отдаленными последствиями ЦМВИ у детей являются слепота, глухота, речевые нарушения, проявляющиеся на 2-5-м году жизни.
У беременных со значительной иммуносупрессией ЦМВИ протекает тяжелее, экстрагенитальные осложнения выявляются чаще. Неблагоприятными формами заболевания считаются цитомегаловирусные поражения легких (интерстициальная пневмония), мозга (менингит, энцефалит), периферической нервной системы (миелит, полирадикулоневрит), сердца (миокардит, перикардит), кроветворения (тромбоцитопения, гемолитическая анемия). Прямая угроза для жизни беременной возникает при быстрой генерализации инфекции с развитием сепсиса, инфекционно-токсического шока, ДВС-синдрома.
Диагностика
Сложность своевременного выявления ЦМВИ связана с отсутствием симптоматики у большинства беременных и полиморфностью клинической картины при манифестации. Учитывая повышенный риск перинатального заражения ребенка цитомегаловирусной инфекцией, в качестве скрининга рекомендовано проведение анализа на TORCH-комплекс. Ведущими методами диагностики являются лабораторные анализы, позволяющие верифицировать инфекционного агента, обнаружить серологические маркеры и определить остроту процесса. План обследования пациенток с подозрением на цитомегалию включает такие исследования, как:
- Иммуноферментный анализ. ИФА считается наиболее достоверным и информативным методом диагностики цитомегаловирусной болезни. Наличие активной инфекции подтверждает выявление IgM и более чем 4-кратное нарастание титра IgG. О давности инфицирования свидетельствуют данные об авидности иммуноглобулинов G (при показателе
- ПЦР-диагностика. Цитомегаловирусные нуклеиновые кислоты определяют в биологических секретах, которые могут содержать возбудителя. Обычно для анализа берут кровь, мочу, цервикальный секрет, буккальные мазки. Обнаружение вирусной ДНК подтверждает инфицированность, а количественные методы исследования позволяют контролировать течение инфекции.
Для оценки состояния плода, выявления фетоплацентарной недостаточности, возможных аномалий по показаниям проводятся:
- УЗИ плода и плаценты;
- допплерография маточно-плацентарного кровотока;
- фетометрия;
- КТГ;
- фонокардиография плода;
- биопсия хориона.
Цитомегалию дифференцируют с ВИЧ-инфекцией, инфекционным мононуклеозом, токсоплазмозом, листериозом, герпесом, вирусными гепатитами, бактериальным сепсисом, лимфогранулематозом, острым лейкозом. При необходимости пациентку консультирует инфекционист, вирусолог, иммунолог, онколог, онкогематолог.
Лечение мегацистиса у плода
После диагностики аномалии МВС перед акушером-гинекологом возникает вопрос о целесообразности сохранения беременности. Это зависит от степени дилатации мочевого пузыря, наличия хромосомных патологий и других сопутствующих пороков развития. Чтобы принять взвешенное решение, зачастую требуется врачебный консилиум, в работе которого участвует детский уролог, врач-генетик. Возможные варианты развития событий:
- Пролонгирование беременности. Дальнейшее ведение беременности рекомендуется при умеренном расширение пузыря (не более 15 мм), нормальных размерах верхних мочевыводящих путей, отсутствии хромосомных аномалий. При выборе такой тактики обязательно учитывается состояние здоровья женщины, наличие экстрагенитальных заболеваний.
- Прерывание беременности. Медицинский аборт рекомендован при мегацистисе свыше 20 мм, значительном расширении мочевыводящих протоков. Показанием к его проведению также служат несовместимые с жизнью пороки почек у плода, которые не подлежат лечению.
- Динамическое наблюдение. При неоднозначной ситуации проводится несколько повторных ультразвуковых исследований для измерения диаметра мочевого пузыря, количества околоплодных вод, показателей антенатального развития ребенка. На основании этих данных спустя 2-3 недели принимают решение о пролонгировании или прерывании беременности.
Антенатальное эндоскопическое лечение синдрома мегацистис обоснованно при аномалиях клапанов уретры или других нарушениях формирования мочевыводящих путей. Поскольку общепринятая тактика декомпрессии обструктивной уропатии не разработана, решение о необходимости и способе ее проведения определяется индивидуально с учетом клинической ситуации. Операция предупреждает развитие легочной гипоплазии у плода, но не влияет на риски появления дисплазии почек.
Прогноз и профилактика
Своевременное выявление латентной ЦМВИ и профилактика ее активации существенно улучшают исход беременности как для женщины, так и для плода. Прогноз неблагоприятен при генерализации первичной цитомегаловирусной инфекции. При установленном диагнозе цитомегалии показано планирование зачатия с учетом рекомендаций акушера-гинеколога, купирование активного процесса, прегравидарная иммунокоррекция с использованием пептидных иммуностимуляторов и рекомбинантных интерферонов.
Противовирусная терапия женщин с манифестной ЦМВИ на 75% снижает риск реактивации инфекции в наиболее опасном по возникновению осложнений 1 триместре. Общая профилактика заражения предполагает соблюдение правил личной гигиены с частым мытьем рук, отказ от близких прямых контактов с другими людьми.
1. Цитомегаловирусная инфекция и беременность/ Мельникова С.Е., Троик Е.Б.// Детская медицина Северо-Запада – 2012 — Т. 3, №3.
2. Цитомегаловирусная инфекция и беременность (прегравидарная подготовка и терапия)/ Короткова Н.А., Прилепская В.Н.// Эффективная фармакотерапия. – 2016 — №22.
3. Цитомегаловирусная инфекция. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика, лечение, профилактика/ Марданлы С.Г., Кирпичникова Г.И., Неверов В.А. — 2011.
Частые вопросы о мегацистисе у плода в третьем триместре
Вопрос: Что такое мегацистис у плода?
Ответ: Мегацистис — это патологическое увеличение мочевого пузыря у плода, которое диагностируется во время ультразвукового исследования, чаще всего в конце первого или во втором триместре, но может сохраняться или впервые быть выявлено и в третьем.
Вопрос: Каковы основные причины мегацистиса в третьем триместре?
Ответ: Основные причины включают обструкцию (закупорку) уретры (чаще у мальчиков), синдром подрезанного живота (prune-belly), нейрогенный мочевой пузырь, а также клапаны задней уретры.
Вопрос: Опасно ли это состояние для будущего ребенка?
Ответ: Да, это серьезное состояние. Оно может привести к повреждению почек (дисплазии), маловодию, недоразвитию легких и в тяжелых случаях — к внутриутробной гибели или смерти вскоре после рождения.
Вопрос: Как диагностируют мегацистис?
Ответ: Основной метод — пренатальное УЗИ, при котором измеряют продольный размер мочевого пузыря. Также проводят допплерометрию почечных артерий, оценивают количество околоплодных вод и состояние почек.
Вопрос: Можно ли вылечить мегацистис до рождения ребенка?
Ответ: В некоторых случаях при обструктивной форме возможно внутриутробное вмешательство — везикоцентез (откачивание мочи) или установка везико-амниотического шунта для оттока мочи в околоплодные воды.
Вопрос: Влияет ли мегацистис на тактику ведения родов?
Ответ: Да, часто рекомендуется родоразрешение в специализированном перинатальном центре, где есть отделение детской реанимации и урологии для оказания немедленной помощи новорожденному.
Вопрос: Каков прогноз для ребенка после рождения?
Ответ: Прогноз зависит от причины, срока выявления, степени поражения почек и наличия маловодия. При ранней диагностике и корректном лечении возможен благоприятный исход с сохранением функции почек.
Вопрос: Какие обследования ждут ребенка после родов?
Ответ: Новорожденному проводят УЗИ почек и мочевого пузыря, микционную цистоуретрографию, могут назначить сцинтиграфию почек для оценки их функции и уточнения причины мегацистиса.
Вопрос: Может ли мегацистис быть временным явлением?
Ответ: Да, в редких случаях встречается транзиторный (преходящий) мегацистис, который разрешается самостоятельно, но такой диагноз ставится только после исключения всех серьезных причин и при тщательном наблюдении.
Вопрос: Можно ли предотвратить развитие мегацистиса?
Ответ: Специфической профилактики не существует, так как это чаще врожденный порок развития. Ключевое значение имеет ранняя и качественная пренатальная диагностика для своевременного планирования тактики ведения.
Памятка для родителей: ключевые шаги при диагнозе «мегацистис»
- Пройти контрольное УЗИ у высококвалифицированного специалиста по пренатальной диагностике для подтверждения диагноза.
- Выполнить расширенное УЗИ-обследование (эхография) для оценки размеров мочевого пузыря, состояния почек, мочеточников и количества околоплодных вод.
- Проконсультироваться с врачом-генетиком для исключения хромосомных аномалий (часто связан с трисомией 13 и 18).
- Обсудить с перинатологом или акушером-гинекологом все возможные причины и варианты развития ситуации.
- Получить консультацию детского уролога или неонатолога еще до родов для понимания перспектив и плана лечения ребенка.
- Рассмотреть необходимость и возможность проведения инвазивной пренатальной диагностики (амниоцентез) по рекомендации генетика.
- Обсудить с врачами возможность и целесообразность внутриутробного вмешательства (шунтирование) при обструктивных формах.
- Запланировать роды в перинатальном центре, имеющем отделение детской реанимации и хирургии.
- Подготовиться к тому, что новорожденному потребуется комплексное урологическое обследование в первые дни жизни.
- Узнать о необходимости и сроках проведения микционной цистоуретрографии после рождения.
- Обсудить долгосрочное наблюдение у нефролога и уролога для контроля функции почек и мочевыводящей системы.
- Изучить информацию о родительских сообществах и фондах, поддерживающих семьи с детьми, имеющими врожденные пороки развития.
- Обратиться за психологической поддержкой, если это необходимо, для снижения уровня стресса.