Общие сведения
Цитомегаловирусная инфекция (цитомегалия, ЦМВИ) — одно из наиболее распространенных инфекционных заболеваний, внутриутробно поражающих плод и вызывающих различные врожденные аномалии. В зависимости от региона антитела к цитомегаловирусу определяются у 40-98% пациенток репродуктивного возраста. Цитомегалия чаще встречается в группах населения с низким уровнем социального и экономического развития. В России серопозитивными к ЦМВИ являются до 90% женщин, инфицированность среди беременных старше 30 лет достигает 97-98%. В европейских странах врожденная цитомегалия выявляется с частотой 3-5 случаев на 1000 родов, в других государствах этот показатель составляет от 0,2 до 2,2%.
Как развивается магацистис плода
В данной статье мы опишем патологический процесс мегацистис. Под этим диагнозом понимают увеличение мочевого пузыря у плода, продольно, в размере от 8мм, на этапе формирования в утробе матери.
При норме в 5.4%, показатель соотношения размеров органа к КТР (копчиково-теменному размеру), увеличивается значительно и достигает 10,8% и больше.
Обнаружить мегацистис удается в первом-втором триместрах беременности, период от десяти до пятнадцати недель срока. Вероятность составляет 0,06 -0,19% случаев.
Формирование мочевого пузыря у ребенка происходит на четвертой неделе развития (25-27 дней), как только созревает мочеполовой синус из внутреннего лепестка эмбриона.
На двадцать первой неделе и далее можно рассмотреть до конца образовавшийся орган. В норме его параметр должен составлять 8мм.
Исследование проводят аппаратом УЗИ, визуально определяется специалистом до 80% на двенадцатой неделе, и уже с тринадцатой недели, с вероятностью 100%, мочевой пузырь ребенка должен быть четко визуализирован.
Основной причиной отклонения в развитии являются хромосомные нарушения.
Существует мнение, что точную причину аномалий, на этапе первого триместра, установить не представляется возможным. Специалисты все же останавливаются на двух основных версиях развития мегацистис:
- Нарушение мочевыведения за-за перекрытия просвета в уретре (фибростеноз, стриктура). У ребенка с мужскими признаками проявляется клапанами задней уретры, у ребенка с женскими признаками — гипоплазией (артезией).
- Неполноценный функционал оттока мочи (синдромы «мегацистис-мегауретер-микроколон» у эмбрионов с женскими признаками и Prune-Belly –с мужскими).
Причины
Мегацистис возникает в результате различных нарушений структуры и функционирования мочевыводящих путей. Основной причиной выступает низкая обструкция при задних клапанах уретры, которые характерны для плодов мужского пола. Обструктивная уропатия также развивается при атрезии или стенозе уретры, дисгенезии клоаки с заращением уретры и прямой кишки. Такие аномалии встречаются у плодов обоего пола.
В редких случаях патология возникает на фоне других пороков, которые сопровождаются вторичной функциональной обструкцией мочевых путей. В клинической практике наиболее известны два синдрома: сливового живота (prune-belly) и мегацистис-мегауретер-микроколон-кишечной гипоперистальтики (MMIHS). Они сопровождаются резким снижением сократительной способности мышц мочевого пузыря, в результате чего в стенках органа разрастается фиброзная ткань.
Патогенез
Особенностью цитомегаловирусной инфекции является множественность путей заражения. Вирус распространяется аэрогенным, контактным, фекально-оральным, гемотрансфузионным, половым, вертикальным способами, в том числе трансплацентарно от беременной к плоду. Из-за сравнительно низкой вирулентности для инфицирования важен тесный контакт с зараженным. Возбудитель ЦМВИ определяется практически во всех биологических средах: слюне, крови, моче, слезной жидкости, ликворе, грудном молоке, цервикальном, вагинальном, уретральном секрете, сперме, слизи из прямой кишки, околоплодных водах.
После попадания в организм цитомегаловирусы адсорбируются на поверхности клеток, проникают в них, проходят полный цикл репликации ДНК, после чего сформированные вирионы распространяются на соседние клетки, с кровью разносятся по организму. Наиболее чувствителен к вирионам протоковый эпителий слюнных желез, в первую очередь околоушных, других экзокринных желез.
После лимфогенной и гематогенной генерализации обычно наступает фаза непродуктивной инфекции (скрытого носительства) с длительным сохранением вирусной частицы внутри зараженной клетки и передачей при делении дочерним клеткам. У женщин с нормальным иммунитетом клиническая манифестация не происходит, заболевание сразу приобретает характер носительства. Цитомегаловирус может длительное время персистировать в неактивной форме в чувствительных клетках. Проникновение ЦМВ в лимфоциты и мононуклеары обеспечивает его защиту от противовирусных антител.
При падении иммунитета у беременных возможна реактивация цитомегаловирусной инфекции с разрушением ядер клеток, в которых персистировал вирус, гематогенной диссеминацией, поражением железистых органов, развитием васкулитов, индукцией специфического цитомегалического метаморфоза клеток разных тканей. При гестации вирусы из межворсинчатого пространства проникают через плаценту и гематогенно инфицируют плод. Установлено, что ЦМВ способен повреждать мембрану трофобласта.
Симптомы мегацистиса у плода
Патология не вызывает клинических проявлений в антенатальном периоде. Она выявляется при плановом ультразвуковом обследовании в конце I триместра беременности. Основной признак синдрома мегацистис у плода – увеличение продольного размера мочевого пузыря более 8 мм на 10-14 неделе гестации. Соотношение длины мочевого пузыря к копчико-теменного размера превышает 5,4%, при значительной дилатации органа этот показатель может достигать 66%.
Осложнения
Осложненное течение гестации наблюдается преимущественно при острой или реактивированной инфекции. У таких пациенток чаще возникают спонтанные выкидыши, связанные с тяжелыми эмбрио- и фетопатиями, преждевременные роды, вызванные гипертонусом матки, замершие беременности, мертворождение. Из-за повреждения мембраны трофобласта ЦМВИ может осложниться приращением плаценты, гипертрофией и ранним старением плацентарной ткани, фетоплацентарной недостаточностью, внутриутробной гипоксией и задержкой развития плода.
Во время родов возможна преждевременная отслойка плаценты, массивная кровопотеря из-за атонического кровотечения. В послеродовом периоде отмечаются латентные эндометриты. В последующем повышается вероятность развития дисменореи.
При острой первичной цитомегаловирусной болезни существенно возрастает риск трансплацентарного инфицирования плода и развития многоводия. Дети зачастую рождаются недоношенными, с низкой малой тела. Особенно опасно заражение ЦМВ в 1-м триместре, часто вызывающее микроцефалию, хориоретинит, нейросенсорную тугоухость, другие аномалии развития.
Врожденная цитомегалия после внутриутробного инфицирования может протекать бессимптомно, проявляться тяжело протекающими манифестными формами или в виде последствий поражения отдельных органов (гепатомегалии, затяжной желтухи, нарушений сосания и глотания, стойкого снижения мышечного тонуса, тремора, анемии, тромбоцитопении, отставания в умственном и моторном развитии, пневмонии, миокардита, панкреатита, колита, нефрита). Отдаленными последствиями ЦМВИ у детей являются слепота, глухота, речевые нарушения, проявляющиеся на 2-5-м году жизни.
У беременных со значительной иммуносупрессией ЦМВИ протекает тяжелее, экстрагенитальные осложнения выявляются чаще. Неблагоприятными формами заболевания считаются цитомегаловирусные поражения легких (интерстициальная пневмония), мозга (менингит, энцефалит), периферической нервной системы (миелит, полирадикулоневрит), сердца (миокардит, перикардит), кроветворения (тромбоцитопения, гемолитическая анемия). Прямая угроза для жизни беременной возникает при быстрой генерализации инфекции с развитием сепсиса, инфекционно-токсического шока, ДВС-синдрома.
Диагностика
Сложность своевременного выявления ЦМВИ связана с отсутствием симптоматики у большинства беременных и полиморфностью клинической картины при манифестации. Учитывая повышенный риск перинатального заражения ребенка цитомегаловирусной инфекцией, в качестве скрининга рекомендовано проведение анализа на TORCH-комплекс. Ведущими методами диагностики являются лабораторные анализы, позволяющие верифицировать инфекционного агента, обнаружить серологические маркеры и определить остроту процесса. План обследования пациенток с подозрением на цитомегалию включает такие исследования, как:
- Иммуноферментный анализ. ИФА считается наиболее достоверным и информативным методом диагностики цитомегаловирусной болезни. Наличие активной инфекции подтверждает выявление IgM и более чем 4-кратное нарастание титра IgG. О давности инфицирования свидетельствуют данные об авидности иммуноглобулинов G (при показателе
- ПЦР-диагностика. Цитомегаловирусные нуклеиновые кислоты определяют в биологических секретах, которые могут содержать возбудителя. Обычно для анализа берут кровь, мочу, цервикальный секрет, буккальные мазки. Обнаружение вирусной ДНК подтверждает инфицированность, а количественные методы исследования позволяют контролировать течение инфекции.
Для оценки состояния плода, выявления фетоплацентарной недостаточности, возможных аномалий по показаниям проводятся:
- УЗИ плода и плаценты;
- допплерография маточно-плацентарного кровотока;
- фетометрия;
- КТГ;
- фонокардиография плода;
- биопсия хориона.
Цитомегалию дифференцируют с ВИЧ-инфекцией, инфекционным мононуклеозом, токсоплазмозом, листериозом, герпесом, вирусными гепатитами, бактериальным сепсисом, лимфогранулематозом, острым лейкозом. При необходимости пациентку консультирует инфекционист, вирусолог, иммунолог, онколог, онкогематолог.
Методы диагностики мегацистис у плода
Диагноз, при котором орган мочевыведения плода находится в увеличенном состоянии, на раннем сроке беременности, возможно установить только на основании некоторых эхографических показателей.
Так как еще недостаточно точных специфических признаков для определения порока мегацистис.
Состояние обструкции детрузора (мышечного корпуса, стимулирующего отток мочи) мочевого пузыря приводит к блокированию или отсутствию сокращения.
Как следствие присутствуют дегенеративные процессы, разреженность гладкой мускулатуры, прорастание соединительной ткани фиброзного типа, гиалиновые отложения.
У младенцев с синдромом «мегацистис-мегауретер-микроколон», во второй половине беременности, устанавливают признаки симптома «замочной скважины» при клапанной обструкции уретры и расширение просвета кишечника.
В случае установления синдрома Prune-Belly передняя стенка брюшной полости плода наблюдается в истонченном состоянии.
Преимущественно большинство специалистов не отождествляют синдром Prune-Belly и врожденный клапан задней уретры с отклонениями генетической природы, но в процессе развития младенца, все же, не отрицает появление нарушений.
При УЗИ исследовании мочевой пузырь виден в круглой, овальной форме, в форме груши.
Он имеет тонкие стенки, физиологически расположен в районе таза младенца, и растет пропорционально телу на протяжении всего периода беременности. Хорошо рассмотреть его можно в наполненном состоянии.
Если эхотень не проявляется – рекомендуется провести повторное исследование через 30-40 минут.
При помощи скринингового УЗИ (выявление патологий) специалист может подтвердить или опровергнуть диагноз, предположенные в момент обследования УЗИ, а также дефекты при развитии.
Если у малыша, УЗИ исследование обнаружило увеличение мочевого пузыря выше нормы, в период ранних сроков беременности, назначают дополнительное обследование везиконцентез.
Процедура подразумевает забор мочи малыша, путем прокола стенки его мочевого пузыря. Делается забор его мочи, и проводиться анализ.
Помимо этого есть сведения, что риск развития осложнений после процедуры везикоцентеза на ранних этапах развития минимален.
Лечение мегацистиса у плода
После диагностики аномалии МВС перед акушером-гинекологом возникает вопрос о целесообразности сохранения беременности. Это зависит от степени дилатации мочевого пузыря, наличия хромосомных патологий и других сопутствующих пороков развития. Чтобы принять взвешенное решение, зачастую требуется врачебный консилиум, в работе которого участвует детский уролог, врач-генетик. Возможные варианты развития событий:
- Пролонгирование беременности. Дальнейшее ведение беременности рекомендуется при умеренном расширение пузыря (не более 15 мм), нормальных размерах верхних мочевыводящих путей, отсутствии хромосомных аномалий. При выборе такой тактики обязательно учитывается состояние здоровья женщины, наличие экстрагенитальных заболеваний.
- Прерывание беременности. Медицинский аборт рекомендован при мегацистисе свыше 20 мм, значительном расширении мочевыводящих протоков. Показанием к его проведению также служат несовместимые с жизнью пороки почек у плода, которые не подлежат лечению.
- Динамическое наблюдение. При неоднозначной ситуации проводится несколько повторных ультразвуковых исследований для измерения диаметра мочевого пузыря, количества околоплодных вод, показателей антенатального развития ребенка. На основании этих данных спустя 2-3 недели принимают решение о пролонгировании или прерывании беременности.
Антенатальное эндоскопическое лечение синдрома мегацистис обоснованно при аномалиях клапанов уретры или других нарушениях формирования мочевыводящих путей. Поскольку общепринятая тактика декомпрессии обструктивной уропатии не разработана, решение о необходимости и способе ее проведения определяется индивидуально с учетом клинической ситуации. Операция предупреждает развитие легочной гипоплазии у плода, но не влияет на риски появления дисплазии почек.
Как поступить при подтверждении мегацистис плода
Если УЗИ исследование показало, что мочевой орган плода имеет размеры 7-15мм, то далее обязательным считается проведение кариотипирования плода. Такое исследование позволяет выявить хромосомные патологии в первом триместре беременности.
В случае установления факта кариотипного нарушения надлежащим будет прерывание беременности. Иногда беременность оставляют, проводя постоянное наблюдение, до появления абсолютно точных симптомов отклонения.
Ситуация, в которой мочевик достигает 20-30мм в размере, сигнализирует о сбоях в процессе мочевыведения, в результате обструкции нижних участков мочевой системы. Что является прямым показание к прерыванию беременности.
В период до четвертого месяца беременности (интервал до 13 недель, реже до 11 недель) увеличения в размерах органов мочевой системы не всегда являются доказательством мегацистиса.
На сроке 14 недель и более, у специалиста уже есть достаточно возможности визуально определить и дать заключение о состоянии.
Прогноз и профилактика
Своевременное выявление латентной ЦМВИ и профилактика ее активации существенно улучшают исход беременности как для женщины, так и для плода. Прогноз неблагоприятен при генерализации первичной цитомегаловирусной инфекции. При установленном диагнозе цитомегалии показано планирование зачатия с учетом рекомендаций акушера-гинеколога, купирование активного процесса, прегравидарная иммунокоррекция с использованием пептидных иммуностимуляторов и рекомбинантных интерферонов.
Противовирусная терапия женщин с манифестной ЦМВИ на 75% снижает риск реактивации инфекции в наиболее опасном по возникновению осложнений 1 триместре. Общая профилактика заражения предполагает соблюдение правил личной гигиены с частым мытьем рук, отказ от близких прямых контактов с другими людьми.
1. Цитомегаловирусная инфекция и беременность/ Мельникова С.Е., Троик Е.Б.// Детская медицина Северо-Запада – 2012 — Т. 3, №3.
2. Цитомегаловирусная инфекция и беременность (прегравидарная подготовка и терапия)/ Короткова Н.А., Прилепская В.Н.// Эффективная фармакотерапия. – 2016 — №22.
3. Цитомегаловирусная инфекция. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика, лечение, профилактика/ Марданлы С.Г., Кирпичникова Г.И., Неверов В.А. — 2011.
Прогноз патологии мегацистис у плода
Спрогнозировать развитие патологии в процессе беременности можно, вооружившись исследованиями. Согласно статистике, увеличенный мочевой пузырь может неожиданно вернутся к нормальным размерам.
Мегацистис самостоятельно идет в регрес, и беременность заканчивается положительным итогом. В будущем ребенка должен регулярно консультировать детский гинеколог.
Специалисты утверждают, что на сроках и более 13 недель беременности, процесс формирование нервных окончаний и гладкой мускулатуры мочевого пузыря не заканчивается. Это дает положительную динамику.
Но, к сожалению, чаще прогнозируется отрицательный итог мегацистис. Как результат, плод будет и далее развиваться с пороками внутриутробного развития мочевого органа.
В результате дисплазии почек, особенно с наличием кист, летальность плода довольно высока от 20 до 50 процентов. Родившись, такой малыш будет испытывать дыхательную недостаточность и почечную недостаточность в первые годы своей жизни.
Учитывая тот факт, что мегацистис до 40% случаев совмещен с генетическими аномалиями, и как решение проблемы существует и прерывание беременности, специалист в своем подходе к проблеме должен брать за основу кариотип плодного материала и дополнительные генетические анализы.
Частые вопросы о мегацистисе у плода в третьем триместре
Вопрос: Что такое мегацистис и насколько это опасно для ребенка?
Ответ: Мегацистис — это патологическое увеличение мочевого пузыря плода, которое может указывать на обструкцию мочевыводящих путей или нейрогенную дисфункцию. Опасность зависит от причины, степени расширения и срока обнаружения.
Вопрос: В каком сроке беременности обычно обнаруживают мегацистис?
Ответ: Хотя патология может быть выявлена на первом скрининге (11-13 недель), в третьем триместре диагноз уточняется, так как становятся видны последствия — изменения в почках (гидронефроз) и маловодие.
Вопрос: Каковы основные причины мегацистиса в третьем триместре?
Ответ: Основные причины: обструкция (закупорка) уретры (чаще у мальчиков), синдром подрезанного живота (prune-belly), нейрогенный мочевой пузырь (например, при spina bifida) или клапаны задней уретры.
Вопрос: Какие обследования необходимы для уточнения диагноза?
Ответ: Помимо детального УЗИ с оценкой почек, мочеточников и объема околоплодных вод, часто требуется консультация генетика, кариотипирование, а также фетальная МРТ для оценки спинного мозга и структур.
Вопрос: Может ли мегацистис пройти самостоятельно до родов?
Ответ: В редких случаях при транзиторном (временном) нарушении оттока мочи размеры мочевого пузыря могут нормализоваться. Однако стойкий мегацистис, особенно с маловодием, самостоятельно не разрешается.
Вопрос: Существует ли внутриутробное лечение мегацистиса?
Ответ: При тяжелой обструкции и риске почечной недостаточности может рассматриваться фетальная хирургия, например, установка везико-амниотического шунта для отвода мочи из мочевого пузыря в околоплодные воды.
Вопрос: Как мегацистис влияет на развитие почек плода?
Ответ: Длительное повышенное давление в мочевом пузыре и мочеточниках приводит к гидронефрозу (расширению почечных лоханок) и дисплазии почечной ткани, что грозит хронической почечной недостаточностью после рождения.
Вопрос: Чем опасно маловодие, сопутствующее мегацистису?
Ответ: Маловодие (олигогидрамнион) нарушает развитие легких плода, приводя к их гипоплазии (недоразвитию), что является одной из основных причин смертности новорожденных с данной патологией.
Вопрос: Каков прогноз для ребенка после рождения?
Ответ: Прогноз вариабелен. Он зависит от сохранности функции почек, степени гипоплазии легких и возможности хирургической коррекции порока после родов. Некоторые дети нуждаются в длительном диализе и трансплантации почки.
Вопрос: Где должны проходить роды при диагностированном мегацистисе?
Ответ: Роды должны планироваться в перинатальном центре третьего уровня, где есть отделение реанимации новорожденных, детская урология и нефрология для оказания немедленной специализированной помощи.
Памятка для родителей: ключевые шаги при диагнозе «мегацистис»
- Пройти углубленное УЗИ у специалиста по фетальной медицине для точной оценки размеров мочевого пузыря, почек и количества околоплодных вод.
- Получить консультацию генетика и рассмотреть вопрос о кариотипировании плода для исключения хромосомных аномалий (например, синдрома Дауна).
- Обсудить с врачом необходимость проведения фетальной МРТ для детальной визуализации структур спинного мозга и мочевыводящей системы.
- Регулярно контролировать объем околоплодных вод, так как развитие маловодия — критически важный прогностический признак.
- Проконсультироваться с неонатологом, детским урологом и нефрологом о возможном плане лечения ребенка после рождения.
- Обсудить с фетальным хирургом показания и риски возможного внутриутробного вмешательства (шунтирование) при тяжелой обструкции.
- Запланировать роды в специализированном перинатальном центре с отделением реанимации и интенсивной терапии для новорожденных.
- Быть готовыми к тому, что ребенку сразу после рождения может потребоваться катетеризация мочевого пузыря или срочное урологическое обследование.
- Узнать о возможных исходах: от благоприятного при транзиторном мегацистисе до необходимости длительного лечения, включая диализ, при почечной недостаточности.
- Обратиться за психологической поддержкой, так как диагноз связан с высоким уровнем стресса для будущих родителей.