Симптомы и признаки отслойки плаценты в третьем триместре беременности

Общие сведения

Преждевременная отслойка плаценты является серьезным осложнением, ставящим под угрозу жизнь матери и плода и требует проведения неотложных врачебных мероприятий. В акушерстве и гинекологии различают преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты при ее локализации в верхних отделах матки, на стенках тела или дна, и отслойку предлежащей плаценты, расположенной в области маточного зева. Преждевременная отслойка плаценты может развиться, как в течение беременности, так и в процессе родов. Частота данной патологии встречается в 0,4-1,4% всех беременностей.

В процессе беременности на плаценту оказывают давление, с одной стороны, мышцы матки, с другой — плодное яйцо и околоплодная жидкость. В норме эти силы уравновешиваются значительной эластичностью плацентарной ткани ввиду ее губчатого строения и меньшей способностью к сокращению участка матки, к которому прикреплена плацента. Эти механизмы при нормальной беременности исключают развитие преждевременной отслойки плаценты.

Классификация

С учетом размеров, определенных в ходе ультразвукового исследования, гематомы классифицируют как маленькие (занимающие до 20% маточной площади плодного яйца), средние (20-50%), крупные (свыше 50%). По расположению выделяют корпоральные (находящиеся в области стенок, дна матки) и супрацервикальные (над внутренним зевом матки) образования. Мелкие, а также супрацервикальные гематомы имеют более благоприятный исход – маленький объём не влечёт масштабной отслойки, а расположение вблизи с цервикальным каналом способствует быстрому опорожнению и регрессу. Ранние кровоизлияния формируются на 5-7 неделе гестации, поздние – на восьмой-одиннадцатой. Гематомы также различают по стадиям развития:

• Неорганизованные. «Свежие» гематомы, возникшие сразу после кровоизлияния, представляют собой полость, заполненную жидкой кровью. Через 12 часов после кровотечения начинается процесс организации, сопровождающийся образованием и оседанием сгустков. В случае продолжения кровотечения, отсутствия оттока содержимого гематома увеличивается в размерах, отделяя плодное яйцо от матки.
• Организованные. Организация гематомы свидетельствует о прекращении кровотечения. Организованная гематома состоит из соединительной ткани и постепенно уменьшается. Полное исчезновение у 70% беременных наблюдается через 1-2 месяца, у 30% гематомы могут сохраняться до родов.

Патогенез

В норме после рождения плода появляются последовые схватки, при которых сокращения распространяются на всю матку, включая плацентарную площадку (ранее мускулатура этой зоны не функционировала). Родовая деятельность приводит к отслойке детского места в области губчатого слоя слизистой (с сохранением базального слоя), а затем – к его выходу наружу. Отделение последа сопровождается повреждением сосудов, физиологическим кровотечением. После его рождения матка сокращается, что способствует остановке кровотечения.

При наличии неблагоприятных факторов и предрасполагающих условий отслойка затрудняется. При частичном отслоении, если процесс начался, но по каким-то причинам приостановился, зияющие сосуды несократившейся матки становятся источником патологической кровопотери. Врастание ворсин хориона глубоко в миометрий приводят к истончению маточной стенки, поэтому попытка отделить плаценту вручную быстро заканчивается травмой, сопровождающейся интенсивным кровотечением.

К субъективным признакам задержки отделения последа относятся длительные, болезненные нерезультативные потуги после рождения ребёнка или полное их отсутствие. Объективным признаком является интенсивное кровотечение, наблюдающееся при частичном отделении. Если отслоение последа не происходит вообще, даже в частичном объёме (например, при полном приращении), кровянистые выделения из родовых путей могут отсутствовать.

Причины

Причины возникновения гестоза до сих пор точно не известны, поэтому данное состояние является болезнью теорий. Гестоз обуславливается недостаточностью процессов приспособления организма женщины к новым условиям жизни в период гестации и невозможностью полноценно обеспечить потребности растущего плода. К предрасполагающим факторам возникновения данного осложнения относятся:

• возраст женщины (моложе 18 и старше 30);
• многоплодие;
• первая беременность;
• наследственность;
• гестоз в прошлые беременности;
• хронические соматические заболевания (гипертоническая болезнь, избыточный вес, гормональная патология, сахарный диабет).

Фетоплацентарная недостаточность чаще всего обусловлена развитием гестоза, но может развиться и при наличии следующих факторов:

• возраст матери (младше 18 и старше 30);
• неблагоприятные жилищные условия;
• неполноценное питание;
• вредные привычки и производственные вредности;
• стресс, эмоциональная неустойчивость;
• осложнения настоящей беременности (мало- и многоводие, гестоз, перенашивание, резус-конфликт, угроза прерывания и преждевременных родов);
• хроническая соматическая патология (сердечно-сосудистые заболевания, патология почек и эндокринных желез, хронические и острые инфекции, патология крови);
• многоплодная беременность;
• аномалии развития матки, бесплодие, истмико-цервикальная недостаточность в анамнезе и др.

Преждевременная отслойка плаценты также является мультифакторным осложнением, а риск ее возникновения возрастает на фоне следующих состояний:

• гестоз;
• резус-конфликтная беременность;
• антифосфолипидный синдром;
• эндокринная патология;
• короткая пуповина;
• «перехаживание»;
• механическая травма живота;
• аллергия на некоторые растворы для внутривенных инфузий;
• заболевания свертывающей системы крови;
• миоматозные узлы и прикрепление в их области плаценты;
• многоплодие и пр.

Симптомы

• повышение кровяного давления (преимущественно диастолического), (появление белка в моче),
• возникновение отеков голени, рук, передней брюшной стенки и лица (водянка).

Доклиническая картина характеризуется патологической прибавкой веса (более 300гр в неделю) и изменениями в свертывающей системе крови (снижением тромбоцитов, повышением гематокрита).

Тяжелыми проявлениями гестоза являются преэклампсия и эклампсия. При преэклампсии вследствие нарушения микроциркуляции в головном мозге появляются следующие симптомы: боль в голове и головокружение, шум в ушах и мельтешение «мушек» перед глазами, боли в правом подреберье, заложенность носа, тошнота и рвота, сонливость или бессонница. При отсутствии лечения преэклампсия очень быстро переходит в стадию эклампсии, которая характеризуется развитием судорог и потерей сознания.

Фетоплацентарная недостаточность может быть острой, например, на фоне отслойки плаценты, и хронической.

Хроническая фетоплацентарная недостаточность не имеет ярко выраженных клинических проявлений, женщина может лишь отмечать урежение шевелений плода. Диагноз подтверждается данными УЗИ с допплерографией, кардиотокографии (КТГ), плацентографии, которые отображают степень нарушения маточно-плацентарного кровотока. ФПН ведет к развитию внутриутробной гипоксии плода.

Преждевременная отслойка плаценты определяется как весьма грозное осложнение беременности, когда отслоение детского места произошло либо в период беременности, либо в первом или втором периоде родов (в норме плацента отделяется в третьем периоде).

Проявляется данное состояние развитием наружного (реже) и внутреннего кровотечения, геморрагическим шоком, острой внутриутробной гипоксией, болевым синдромом и гипертонусом матки.

Отслойка плаценты может быть краевой (более благоприятный прогноз) и центральной, когда плацента крепится к маточной стенке лишь по окружности, по краям. Также в зависимости от площади отслоившегося участка отслойка детского места может быть легкой (менее?), умеренной (1/3 и более) и тяжелой (1/2 и больше).

Диагностика

Диагноз задержки отделения последа выставляется акушером, если выделение последа не произошло в течение тридцати минут после рождения младенца при соответствующих результатах физикального исследования. Для установления причин патологического состояния (от чего зависит выбор лечебной тактики) дополнительно применяется ультразвуковое исследование.

• Клинический осмотр. Признаки задержки отделения последа определяются формой и расположением матки, подвижностью пуповины. Если отделение не произошло, матка имеет округлую форму, дно расположено у пупка (признак Шредера), наружный отрезок пуповины не удлиняется (признак Альфельда). Пуповина втягивается при надавливании над лоном (признак Кюстнера-Чукалова), после вдоха (признак Довженко), потуживания (признак Клейна).
• Ультрасонография.УЗИ матки назначается для диагностики приращения плаценты. К ультразвуковым признакам этой патологии относится деформация внутреннего контура полости матки, её неравномерное расширение, отсутствие гипоэхогенного слоя между миометрием и плацентой. Ультразвуковая ангиография обнаруживает гиперваскуляризацию передней стенки, хаотичное ветвление сосудов.

При задержке последа оценивается объём потерянной крови (патологическая кровопотеря составляет свыше 400-500 мл). При необходимости хирургической операции исследуется коагулограмма, клинический анализ крови. Дифференциальная диагностика проводится с задержкой рождения отделившейся плаценты, в первую очередь – с её ущемлением, обусловленным неравномерными или спастическими сокращениями миометрия.

Лечение

При развитии всех перечисленных угрожаемых состояниях беременная подлежит немедленной госпитализации, где решается вопрос о целесообразности пролонгирования беременности или о родоразрешении.

При возникновении хронической фетоплацентарной недостаточности назначаются

• средства, улучшающие маточно-плацентарный кровоток (актовегин, витамин Е, хофитол, инстенон, пирацетам и др.),
• спазмолитики (папаверин, эуфиллин, но-шпа),
• препараты, нормализующие реологию крови: антиагреганты (курантил, аспирин) и антикоагулянты (трентал, троксевазин),
• также показаны токолитики (гинипрал, партусистен, сернокислая магнезия) для расслабления матки и нормализации кровообращения в ней,
• в случае выявленной внутриутробной инфекции назначаются антибиотики (макролиды: эритромицин, сумамед) и другие противовоспалительные препараты (метронидазол, противогрибковые средства и прочие).

При гестозе терапия начинается с создания лечебно-охранительного режима и назначения диеты (пища, богатая белками, умеренно недосоленная, умеренное или сниженное потребление жидкости), разгрузочные дни 1 раз в неделю, травяные чаи.

Гестоз требует назначения гипотензивных препаратов (нифедипин, метилдопа, лабетолол), снижающих тонус матки и понижающих давление средств (гинипрал, сернокислая магнезия), нормализации маточно-плацентарного кровообращения (курантил, трентал, пирацетам, актовегин и др.).

Также при гестозе показана инфузионная терапия для восстановления объема циркулирующей крови и нормализации ее реологии (инфукол, реополиглюкин, альбумин, свежезамороженная плазма). Дополнительно назначаются антиоксиданты (токоферол, глутаминовая и аскорбиновая кислота). В случае развития преэклампсии при доношенной беременности решается вопрос о родовозбуждении или оперативном родоразрешении, эклампсия в любом сроке — показание к кесареву сечению.

Отслойка плаценты умеренной или тяжелой степени есть прямое показание к оперативному родоразрешению независимо от сроков беременности (в интересах матери). При легкой степени назначается лечение фетоплацентарной недостаточности, внутриутробной гипоксии плода, анемии и гипертонуса матки.

Консервативная терапия

Терапевтические мероприятия, способствующие отделению последа, проводятся лишь в случае отсутствия патологического кровотечения, и могут продолжаться в течение 20-30 минут. При неэффективности консервативного лечения применяются хирургические методы, в случае патологической кровопотери проводится заместительная гемотрансфузия. Терапия направлена на усиление маточных сокращений и включает:

• Катетеризацию мочевого пузыря. Поскольку мышечный слой мочевого пузыря тесно связан с нервными волокнами маточной мускулатуры, раздражение рецепторов уротелия приводит к рефлекторному сокращению миометрия. Катетеризация нормализует течение последового периода родов, способствует своевременному отделению и выделению последа.
• Лекарственные препараты. Для усиления родовой деятельности показано внутривенное или внутримышечное введение утеротонических препаратов (предпочтение отдаётся препаратам окситоцина) в сочетании с тракциями за пуповину. Параллельно проводится внутривенная трансфузия кристаллоидных растворов для коррекции вероятной кровопотери.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение задержки отделения может осуществляться безоперационным или оперативным методом. Тактика лечения зависит от причины, вызвавшей патологию. Хирургическое вмешательство должно проводиться своевременно, до наступления генерализованной коагулопатии на фоне массивного кровотечения (в противном случае операция усугубляет тяжесть состояния). С целью остановки кровотечения применяется эмболизация маточных сосудов, наложение гемостатических швов.

• Ручное пособие. При плотном прикреплении детского места или иных причинах задержки его отслойки (за исключением истинного приращения) выполняется ручное отделение плаценты с её последующим выводом наружу. Во избежание травматического шока перед манипуляцией осуществляется внутривенное обезболивание. Для предупреждения септических осложнений применяются антибиотики (пенициллинового, цефалоспоринового ряда).
• Хирургическая операция. Показана при неэффективности консервативной коррекции кровотечения, истинном приращении. Объём может варьироваться от органосохраняющей операции (иссечения области частично вросшего детского места с поражённым миометрием и последующей пластикой) до радикальной (экстирпации матки, надвлагалищной ампутации) при полном врастании, некупируемом кровотечении.

Осложнения

Наиболее частым осложнением задержки отделения последа является кровотечение. Значительная кровопотеря приводит к такому потенциально смертельному осложнению, как геморрагический шок, сопровождающемуся полиорганной недостаточностью. Массивное кровотечение часто развивается при несвоевременном оказании профессиональной медицинской помощи (риск резко повышается при родах вне лечебного учреждения).

К другим нередким осложнениям данной патологии относятся гнойно-воспалительные заболевания (послеродовой эндометрит, пельвиоперитонит, акушерский сепсис), которые могут явиться как следствием хирургического лечения, так и задержки фрагментов последа в полости матки. Кроме того, оставшаяся вросшая плацента, может стать источником поздних послеродовых кровотечений, разрыва матки при последующей беременности.

Последствия

Все перечисленные опасные состояния, которые могут развиваться в последнем триместре, способствуют развитию следующих осложнений и последствий:

• развитие внутриутробной гипоксии плода;
• задержка внутриутробного развития плода;
• преждевременные роды и преждевременное излитие вод;
• отек легкого, кома или острая почечная недостаточность на фоне гестоза;
• геморрагический шок и постгеморрагическая анемия на фоне отслойки; на фоне гестоза и/или отслойки;
• мало- и многоводие на фоне ФПН;
• аномалии родовых сил;
• антенатальная гибель плода.

Прогноз

Прогноз при преждевременной отслойке плаценты крайне неблагоприятный и зависит от срока беременности, своевременности лечения и степени отслоения детского места. Материнская смертность вследствие развития геморрагического шока и кровотечения колеблется в пределах 1,5-10%. Гибель плода антенатально достигает 100%, в период схваток 85,7%, в период потуг 35,7%.

Перинатальная смертность при гестозе составляет 79%, а материнская достигает 3,5%. Развитие синдрома внутриутробной задержки роста плода при легком гестозе составляет 16%, при среднетяжелом 22% и при тяжелой степени гестоза 62%.

Профилактика осложнений третьего триместра беременности состоит в рациональном питании, приеме поливитаминов, отказе от вредных привычек, регулярных прогулок на свежем воздухе. Также следует избегать стрессовых и конфликтных ситуаций, подъема тяжестей и тяжелой физической нагрузки, производственных вредностей.

Важно! Все материалы носят справочный характер и ни в коей мере не являются альтернативой очной консультации специалиста.

Этот сайт использует cookie-файлы для идентификации посетителей сайта: Google analytics, Yandex metrika, Google Adsense. Если для вас это неприемлемо, пожалуйста, откройте эту страницу в анонимном режиме.

Преждевременная отслойка плаценты – раннее отделение плаценты от стенок матки, произошедшее до рождения плода. Классическими проявлениями преждевременной отслойки плаценты служат боль, кровотечение, напряжение мышц матки, нарушения со стороны плода. Преждевременная отслойка плаценты диагностируется, основываясь на жалобах беременной, данных влагалищного исследования, УЗИ. Лечение преждевременной отслойки плаценты заключается в проведении токолитической, спазмолитической, кровоостанавливающей, противоанемической терапии; в ряде случаев ставится вопрос об оперативном родоразрешении.

Частые вопросы об отслойке плаценты в третьем триместре

Вопрос: Какой самый главный симптом отслойки плаценты?
Ответ: Наиболее характерным и тревожным симптомом является внезапное, часто обильное, вагинальное кровотечение, которое может быть как видимым, так и скрытым (кровь скапливается между плацентой и стенкой матки). Однако в ряде случаев кровотечение может отсутствовать.

Вопрос: Может ли отслойка плаценты произойти без кровотечения?
Ответ: Да, такое возможно при центральной отслойке, когда края плаценты остаются прикрепленными, и кровь не находит выхода. В этом случае основными признаками будут сильная боль и напряжение матки, ухудшение состояния плода.

Вопрос: На что похожа боль при отслойке плаценты?
Ответ: Боль обычно очень интенсивная, постоянная, локализуется внизу живота, в пояснице или по всей матке. Матка становится болезненной, плотной, «каменной» на ощупь и не расслабляется.

Вопрос: Может ли отслойка плаценты быть неопасной и пройти сама?
Ответ: Нет, отслойка плаценты — это острое, жизнеугрожающее состояние для матери и плода, требующее немедленной медицинской помощи. Самостоятельно оно не разрешается и имеет тенденцию к прогрессированию.

Вопрос: Что провоцирует отслойку плаценты в третьем триместре?
Ответ: К провоцирующим факторам относят травму живота, резкое повышение артериального давления (например, при преэклампсии), короткую пуповину, курение, употребление наркотиков, преждевременный разрыв плодных оболочек, а также наличие отслойки в анамнезе.

Вопрос: Как врачи диагностируют отслойку плаценты?
Ответ: Диагноз ставится на основании клинической картины (боль, кровотечение, гипертонус матки), данных УЗИ (хотя УЗИ не всегда визуализирует небольшую отслойку) и оценки состояния плода с помощью КТГ. Окончательный диагноз иногда подтверждается только во время экстренного кесарева сечения.

Вопрос: Всегда ли при отслойке плаценты делают кесарево сечение?
Ответ: В подавляющем большинстве случаев в третьем триместре — да, экстренное кесарево сечение является единственным способом спасти жизнь матери и ребенка. Исключением могут быть очень незначительные, частичные, непрогрессирующие отслойки при доношенной беременности, когда возможно быстрое родоразрешение через естественные родовые пути.

Вопрос: Каковы последствия отслойки плаценты для ребенка?
Ответ: Последствия зависят от степени отслойки и скорости оказания помощи. Возможны острая гипоксия (кислородное голодание), задержка развития, преждевременные роды, в тяжелых случаях — внутриутробная гибель плода. После рождения у ребенка могут наблюдаться последствия гипоксии и недоношенности.

Вопрос: Опасна ли отслойка плаценты для жизни матери?
Ответ: Крайне опасна. Основные риски: массивное кровотечение, приводящее к геморрагическому шоку, развитие ДВС-синдрома (нарушение свертываемости крови), почечная недостаточность. Без своевременного хирургического вмешательства и реанимационных мероприятий возможен летальный исход.

Вопрос: Можно ли предотвратить отслойку плаценты?
Ответ: Специфической профилактики не существует, но можно снизить риски: контролировать артериальное давление, избегать травм, отказаться от курения, регулярно наблюдаться у врача и немедленно обращаться за помощью при появлении любых тревожных симптомов.

Памятка для беременной: тревожные сигналы в третьем триместре

1. Любое, даже незначительное, вагинальное кровотечение или «мазня» коричневого цвета.
2. Выделение алой жидкой крови или сгустков.
3. Сильная, не проходящая боль в животе или пояснице.
4. Постоянное ощущение «окаменения» матки, болезненность при прикосновении к животу.
5. Внезапное уменьшение или полное прекращение шевелений плода.
6. Головокружение, слабость, потемнение в глазах, учащенное сердцебиение (признаки внутреннего кровотечения).
7. Тошнота, рвота, чувство паники без видимой причины.
8. Повышение артериального давления выше ваших обычных значений.
9. При получении любой травмы живота (удар, падение, ДТП) даже при хорошем самочувствии.
10. Если вы в группе риска (преэклампсия, многоплодная беременность, предыдущая отслойка), будьте особенно внимательны к любым изменениям.
11. Не ждите, что «само пройдет». При появлении любого из этих симптомов немедленно вызывайте скорую помощь (103 или 112).
12. Сообщите диспетчеру скорой о беременности, сроке и основных симптомах (кровотечение, боль).
13. Лягте на левый бок, постарайтесь успокоиться, не принимайте обезболивающие до приезда врача.
14. Сообщите врачу скорой и в стационаре обо всех своих хронических заболеваниях и принимаемых лекарствах.