Часть 4. Осложнения гестационного диабета для матери и ребёнка
Гестационный диабет опасен тем, что может привести к ряду осложнений и неблагоприятных последствий как для самой беременной женщины, так и для её будущего малыша2. Высокий уровень сахара – это всегда нагрузка на организм, а в период вынашивания ребёнка ставки особенно высоки. Рассмотрим по отдельности, какие проблемы могут возникнуть у мамы и у ребёнка, если гестационный диабет не держать под контролем.
Возможные последствия для будущей мамы
Если гестационный диабет вовремя не обнаружен или плохо компенсирован, он повышает риск ряда акушерских осложнений. В первую очередь, это угрозы, связанные непосредственно с течением беременности и родов:
Если хотите разобраться в редком, но крайне опасном осложнении, которое может развиваться на фоне тяжёлой преэклампсии, прочитайте «HELLP-синдром».
При диабете сосуды уже повреждаются высоким сахаром, что в совокупности с беременностью может спровоцировать преэклампсию. Это очень опасное состояние как для матери, так и для плода, при котором нередко требуется досрочное родоразрешение. По статистике, у женщин с ГСД преэклампсия развивается заметно чаще, чем у здоровых1.
Однако самым серьёзным долгосрочным последствием гестационного диабета для матери является высокий риск развития сахарного диабета 2 типа в будущем2. ГСД фактически выявляет женщин, склонных к диабету, поэтому после беременности у них остаётся эта предрасположенность. Статистика неутешительна: около 50% женщин, перенёсших гестационный диабет, в течение следующих 10–20 лет заболевают постоянным сахарным диабетом (чаще 2 типа)2. Причём примерно у 10% женщин диабет манифестирует практически сразу после родов2 – то есть гестационный диабет не проходит, а переходит в хроническую форму. Факторы, повышающие вероятность этого – ожирение, наследственность, большой набор веса и т.д. Это означает, что каждая женщина с ГСД должна быть крайне внимательна к своему здоровью и после беременности.
Врачами разработаны особые рекомендации: через 4–12 недель после родов нужно повторно пройти тест на толерантность к глюкозе, чтобы убедиться, что сахар пришёл в норму2. Далее – регулярно (раз в 1–3 года) проверять уровень глюкозы в крови в обычной жизни2. Такой мониторинг позволяет вовремя поймать момент, если начнётся диабет 2 типа, и принять меры. Позже, при планировании следующей беременности, женщине, имевшей ГСД, тоже с самого раннего срока будут тщательно контролировать сахар, чтобы не упустить возможный рецидив диабета.
Наконец, не стоит забывать и психологический аспект. Диагноз ГСД – стресс для будущей мамы, дополнительные визиты к врачам, необходимость соблюдать диету, мерить сахар, бояться за ребёнка. Всё это может повышать уровень тревожности, а стресс, в свою очередь, тоже негативно влияет на течение беременности. Поэтому очень важно, чтобы беременная с гестационным диабетом получала достаточную поддержку, понимала суть своего состояния и правильно выполняла рекомендации – тогда многих проблем удастся избежать.
Влияние диабета беременных на ребёнка
Для плода и новорождённого материнский гестационный диабет несёт серьёзные риски, если сахар мамы повышен длительное время. Главная проблема в том, что глюкоза свободно проникает через плаценту из крови матери в кровь ребёнка2. То есть, когда у мамы гипергликемия, у плода тоже повышается уровень сахара. Маленький организм старается справиться: поджелудочная железа плода начинает вырабатывать большое количество собственного инсулина, чтобы «утилизировать» лишнюю глюкозу2. У плода развивается гиперинсулинемия (слишком высокий уровень инсулина в крови), и именно она лежит в основе многих осложнений2.
Таблица №1
| Крупные дети не всегда могут пройти через родовые пути – широкие плечики застревают в тазу матери (дистоция плечиков), это приводит к травмам у ребёнка (переломы ключицы, повреждение нерва плечевого сплетения и др | |
|---|---|
| Врождённые пороки развития | Если сахар повышался уже в первом триместре (что бывает при недиагностированном ранее существовавшем диабете, либо при очень раннем начале ГСД), возможно неблагоприятное воздействие на закладку органов плода. Это может привести к некоторым врождённым порокам. Наиболее уязвимы сердечно-сосудистая система и нервная трубка. Однако при классическом гестационном диабете, который начинается после 20 недели, пороки развития встречаются нечасто, поскольку органы к тому времени уже сформированы. Гораздо больше проблемы вызывает функциональная незрелость органов (лёгких, печени) из-за избытка инсулина. |
| Респираторный дистресс-синдром новорождённого | Повышенный инсулин у плода тормозит созревание лёгких. После рождения у ребёнка может быть дыхательная недостаточность, ему будет тяжело самостоятельно дышать из-за нехватки сурфактанта – вещества, которое необходимо лёгким для расправления. Такие малыши нередко попадают в реанимацию, им требуется подача кислорода, искусственная вентиляция лёгких и т.д. Риск синдрома дыхательных расстройств особенно высок, если роды произошли досрочно (а диабет повышает вероятность преждевременных родов, как мы отмечали). |
| Нарушения обмена у новорождённого | Помимо гипогликемии (низкого сахара) после рождения, у малыша могут быть другие проблемы: нарушение минерального обмена, например снижение кальция в крови, повышенная вязкость крови (полицитемия – много эритроцитов), желтуха новорождённых. Всё это – следствия диабета матери и гиперинсулинемии плода. |
| Мертворождение | Самое тяжёлое осложнение – внутриутробная гибель плода. К сожалению, при неконтролируемом диабете такое тоже может случиться, особенно на поздних сроках. Причины до конца не изучены, но предполагается, что резкие колебания уровня глюкозы, кетоацидоз или поражение сосудов плаценты приводят к острой гипоксии плода. Риск внутриутробной гибели возрастает при сочетании ГСД с преэклампсией. К счастью, при хорошем наблюдении и своевременном родоразрешении этого практически удаётся избежать. |
Перечисленные осложнения звучат пугающе, но подчеркнём: при правильном лечении и контроле гестационного диабета большинство из них можно предотвратить. Если будущая мама поддерживает уровень сахара в целевом диапазоне, то ребёнок развивается практически как у недиабетической матери. Он не будет чрезмерно крупным, его лёгкие созреют вовремя, а риск неонатальных проблем будет минимален. Поэтому главный способ защиты ребёнка – это компенсация ГСД у мамы.
Стоит также добавить, что дети, рождённые от матерей с гестационным диабетом, имеют долгосрочные риски. В дальнейшем, когда такой ребёнок вырастет, у него выше вероятность столкнуться с ожирением и нарушением толерантности к глюкозе, а потом и с сахарным диабетом 2 типа во взрослом возрасте2. Частично это связано с генетикой (у мамы ведь предрасположенность к диабету), частично – с влиянием внутриутробной гипергликемии на обмен веществ ребёнка. В исследовании, опубликованном в журнале Nature, отмечено, что потомки женщин, перенёсших диабет беременных, чаще страдают избыточным весом и диабетом, даже если исключить факторы наследственности1. Это означает, что профилактика ожирения и регулярные обследования важны не только для мамы после ГСД, но и для ребёнка по мере его взросления.
В совокупности, осложнения гестационного диабета представляют серьёзную угрозу, поэтому контроль уровня глюкозы – жизненно важная задача на протяжении всей беременности. К счастью, современных средств для этого достаточно, и о них мы поговорим далее.
Определение и особенности состояния
Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это состояние, при котором у беременной женщины повышается уровень глюкозы в крови, причём повышение сахара впервые возникает именно во время беременности1. Иначе говоря, гестационный диабет – это диабет, который развивается только у будущих мам и не был диагностирован до беременности2. Важно отметить, что хотя уровень сахара при ГСД повышен, он обычно не достигает таких значений, как при «манифестном» (то есть явном, обычном) сахарном диабете, который диагностируется вне беременности1. ГСД, как правило, выявляется во втором триместре (после 20-й недели) у женщин, которые до беременности не болели сахарным диабетом2.
При гестационном диабете повышенный уровень глюкозы (гипергликемия) негативно влияет на организм. Избыток сахара действует токсично на стенки кровеносных сосудов, может повреждать нервы и внутренние органы2. Впрочем, хорошая новость в том, что гестационный диабет носит временный характер: зачастую уровень сахара приходит в норму после родов, когда завершается беременность и происходит гормональная перестройка организма2. Тем не менее расслабляться нельзя, потому что обнаружение ГСД – это тревожный сигнал: у такой женщины в дальнейшем значительно повышается риск развития хронического сахарного диабета (обычно 2-го типа) в будущем2. Таким образом, гестационный диабет можно рассматривать как «первая ласточка», указывающая на скрытую предрасположенность к нарушению обмена сахара. Кроме того, даже после окончания беременности последствия высокого сахара могут затрагивать и ребёнка – об этом мы поговорим отдельно.
Гестационный сахарный диабет официально классифицируется как отдельный тип диабета наряду с диабетом 1-го и 2-го типа2. Иными словами, в медицинских классификациях его выделяют в особую категорию – сахарный диабет, обусловленный беременностью. В Международной классификации болезней (МКБ-10) для ГСД существуют специальные коды, например O24.4 – «диабет, развившийся во время беременности»2. Это помогает отличать гестационный диабет от случаев, когда у женщины был диабет ещё до наступления беременности (такие случаи к ГСД уже не относятся).
Насколько часто встречается гестационный диабет?
Гестационный диабет – одно из самых частых осложнений беременности. По оценкам специалистов, как минимум 5% всех беременностей в мире осложняются ГСД2. Однако распространённость сильно зависит от популяции: например, у жителей некоторых стран Азии, Африки, Латинской Америки и Океании показатели могут быть значительно выше среднего2. В целом по данным Международной диабетической федерации (IDF) около 15,8% всех беременных во всём мире в 2019 году имели повышенный уровень глюкозы в крови; причём в 83,6% таких случаев причиной гипергликемии был именно гестационный диабет (остальное – уже ранее существовавший диабет)2. То есть подавляющее большинство случаев повышенного сахара у беременных – это ГСД.
С ростом средних показателей массы тела и возраста женщин частота гестационного диабета увеличивается. Например, Американская диабетическая ассоциация оценивает, что в США гестационный диабет развивается примерно у каждой десятой беременной (10%)2. В развитых странах, где много людей с избыточным весом, этот диагноз становится всё более распространённым. Интересный факт: в Финляндии в 2018 году средний индекс массы тела (ИМТ) среди беременных превышал 25 (то есть в среднем у финских женщин был лишний вес), и более 16% беременных страдали ожирением (ИМТ > 30)2. Неудивительно, что на фоне таких показателей избыточной массы тела гестационный диабет там выявлялся очень часто.
На фото: избыточная масса тела у женщины во время беременности – один из значимых факторов риска развития гестационного сахарного диабета. По современным данным, рост числа случаев ожирения напрямую связан с увеличением частоты ГСД2.
Стоит отметить, что и в России наблюдается тревожная тенденция: с 2010 по 2026 год доля беременных с ожирением в нашей стране выросла вдвое2. Это означает, что в ближайшие годы гестационный диабет может становиться всё более частым явлением и у российских будущих мам.
Важно понять: ГСД – не какая-то редкая патология, а действительно распространённая проблема, с которой сталкиваются миллионы женщин. Поэтому в большинстве женских консультаций всем беременным проводят скрининг на диабет, даже если они чувствуют себя хорошо (о скрининге мы поговорим ниже). Ранняя диагностика и своевременное лечение гестационного диабета позволяют женщине благополучно выносить и родить здорового ребёнка2, избежав тяжёлых осложнений.
Механизм развития: почему при беременности растёт сахар?
Основная причина развития гестационного диабета – это особые гормональные изменения во время беременности, которые приводят к нарушению баланса инсулина и глюкозы. Разберёмся, как это происходит.
Беременность – уникальное состояние, когда организм женщины приспосабливается для обеспечения сразу двух жизней: матери и плода. В теле будущей мамы появляется новый временный орган – плацента, которая соединяет маму и малыша. Плацента выделяет ряд гормонов, необходимых для поддержания беременности: хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, соматомаммотропин, эстрогены, прогестерон и другие2. Многие из этих гормонов имеют побочный эффект – снижают чувствительность клеток тела к инсулину, то есть вызывают инсулинорезистентность.
Инсулинорезистентность означает, что клетки хуже реагируют на инсулин – гормон поджелудочной железы, который помогает глюкозе из крови проникать внутрь клеток. В результате глюкоза накапливается в крови, её уровень повышается. Проще говоря, гормоны плаценты как бы «блокируют» действие инсулина, из-за чего сахар труднее усваивается тканями и его концентрация в крови растёт. Это адаптивный механизм природы: небольшой рост сахара обеспечивает плод дополнительной глюкозой для питания. Обычно организм матери компенсирует это за счёт того, что поджелудочная железа начинает вырабатывать больше инсулина (ведь ей нужно «пробивать» резистентность).
Однако у некоторых женщин компенсации не происходит. Если поджелудочная железа не справляется с повышенной нагрузкой, инсулина не хватает для преодоления резистентности – тогда уровень глюкозы становится стабильно высоким, развивается гестационный диабет1. Предрасполагают к этому скрытые особенности организма, например генетическая склонность к диабету 2-го типа или ожирение1. По сути, механизм ГСД очень похож на механизм развития сахарного диабета 2 типа (инсулин независимого) – поэтому ГСД иногда называют «моделью» диабета 2 типа, спровоцированной беременностью1.
Инсулинорезистентность начинает усиливаться примерно ко второй половине беременности. Как показывают исследования, наибольший прирост резистентности отмечается после 20-й недели, особенно ближе к 24–28 неделям2. Именно поэтому скрининг на гестационный диабет проводят на сроке 24–28 недель – к этому времени становится понятно, способна ли поджелудочная компенсировать повышенную нагрузку или уже нет2. Конечно, при наличии факторов риска (например, женщина имела ожирение или преддиабет ещё до беременности), врача могут насторожить ранние отклонения уровня сахара – тогда обследование на диабет проводят и раньше, сразу при постановке на учёт.
Помимо гормонов плаценты, в развитии ГСД играют роль и гормоны самого организма матери. Во время беременности повышается уровень гормона кортизола, эстрогенов, пролактина – они тоже могут влиять на обмен сахара1. Совокупное действие всех этих гормональных факторов приводит к тому, что во второй половине срока у каждой беременной развивается некоторая степень инсулинорезистентности1. Это нормальное явление, необходимое для плода. Но у здоровых женщин поджелудочная железа адаптируется (вырабатывает больше инсулина) и уровень сахара остаётся в границах нормы. А у женщин с предрасположенностью развивается диабет.
Кроме гормонов, есть и другие причины и механизмы. Свой вклад вносит образ жизни во время беременности. Часто в ожидании малыша женщины меньше двигаются (особенно на поздних сроках), увеличивают калорийность питания, набирают вес – всё это усиливает инсулинорезистентность и может способствовать развитию ГСД1. Избыточная масса тела сама по себе снижает чувствительность к инсулину, а быстрый набор веса во время беременности дополнительно ухудшает ситуацию2. Таким образом, гестационный диабет имеет мультифакторную природу: его развитие обусловлено сочетанием гормональных изменений, генетических факторов и факторов образа жизни.
Факторы риска гестационного диабета
Несмотря на то что сама беременность предрасполагает к повышению сахара, далеко не у каждой будущей мамы разовьётся диабет. Врачи выделяют ряд факторов риска, которые увеличивают вероятность ГСД. Тем не менее, важно помнить: гестационный диабет может возникнуть и у женщины без каких-либо заметных факторов риска – хотя и случается это редко2. Вот основные факторы, наличие которых должно насторожить:
Как видите, многие факторы риска ГСД схожи с факторами риска диабета 2 типа (ожирение, наследственность, низкая активность и пр.). Беременность, накладываясь на эти факторы, «подталкивает» организм к развитию гипергликемии. Однако даже полное отсутствие перечисленных факторов не даёт 100% гарантии, что гестационный диабет не возникнет – поэтому каждая беременная должна проходить проверку уровня сахара.
Интересно, что современная наука продолжает находить новые нюансы в причинах диабета беременных. К примеру, недавно учёные обнаружили связь между составом микробиоты кишечника (полезными бактериями, живущими в кишечнике) и риском развития диабета2. У здоровых людей разнообразная микрофлора, богатая бифидо- и лактобактериями, способствует нормальному обмену веществ и сдерживает воспаления в организме. У людей с ожирением и диабетом, напротив, часто отмечается бедный состав кишечных бактерий – низкое разнообразие полезной микрофлоры2. Пока что роль микробиоты именно в гестационном диабете изучается, но есть данные, что дисбаланс кишечных бактерий у беременной может влиять на развитие инсулинорезистентности. Возможно, в будущем это направление исследований поможет в профилактике ГСД – например, с помощью пробиотиков. Но пока главный акцент остаётся на контролируемых факторах риска: весе, питании и образе жизни ещё до и во время беременности.
Есть ли у гестационного диабета симптомы?
Одной из коварных особенностей ГСД является практически бессимптомное протекание. В большинстве случаев женщины не ощущают никаких явных признаков высокого сахара2. Даже если уровень глюкозы повышается значительно, многие симптомы легко принять за обычные изменения, сопровождающие беременность. Например, частое мочеиспускание, усилившийся аппетит, усталость – всё это типично для здоровой беременности и не вызывает подозрений. Именно поэтому гестационный диабет обычно обнаруживают случайно, во время планового обследования крови на сахар во втором триместре2.
Если же гипергликемия очень выражена, у будущей мамы могут появиться классические симптомы сахарного диабета2:
Чрезмерная жажда и потребление большого количества воды – один из возможных признаков повышенного сахара в крови у беременной. Однако такие симптомы гестационного диабета часто остаются незамеченными, их легко списать на обычные изменения при беременности.
Как уже упоминалось, многие из этих проявлений не специфичны. Беременная может подумать, что часто хочет пить и бегает в туалет просто потому, что «так бывает во время беременности». И во многих случаях так оно и есть – такие симптомы вовсе не гарантируют наличие диабета. Поэтому ориентироваться только на самочувствие нельзя. По статистике, до 80–90% случаев гестационного диабета протекают без выраженных симптомов, и выявляются только при лабораторном анализе крови2.
На поздних стадиях, если сахар остаётся высоким долго, могут появляться так называемые вторичные симптомы ГСД, связанные с уже развившимися осложнениями. К ним относят: зуд кожи, сухость во рту, тошноту, рвоту, боли в животе, затуманенное зрение, онемение пальцев, медленное заживление ран2. Появление подобных признаков – неблагоприятный сигнал, означающий, что гипергликемия влияет на органы (например, на сосуды, нервную систему). Но доводить до таких проявлений нельзя – гораздо лучше выявить скрытый диабет раньше, до развития осложнений.
Вывод простой: большинство женщин с ГСД чувствуют себя обычно и не подозревают о проблеме, пока не сдадут анализы. Поэтому всем беременным настоятельно рекомендовано проходить скрининг на диабет даже при отсутствии жалоб2.
Как выявляют гестационный диабет: скрининг и диагностика
Диагностика ГСД основывается на лабораторных анализах крови, прежде всего на тесте толерантности к глюкозе (ТТГ, он же оральный глюкозотолерантный тест – ОГТТ). Поскольку явных симптомов обычно нет, ключевую роль играет именно скрининг – плановое обследование всех беременных на определённом сроке. Международные и российские рекомендации сходятся в том, что всем женщинам на 24–28 неделе беременности необходимо провести ОГТТ для выявления возможного гестационного диабета2. Эта процедура зачастую организуется в женской консультации: врач заранее предупреждает беременную, чтобы она пришла натощак в определённый день для проведения теста.
Как проходит пероральный глюкозотолерантный тест? Сначала у женщины берут кровь натощак и измеряют уровень глюкозы. Затем дают выпить специальный сладкий раствор – обычно 75 граммов глюкозы, растворённой в воде (по вкусу это очень сладкий сироп). Через определённое время снова берут кровь и смотрят, насколько повысился сахар. Классически анализ крови делают дважды: натощак и через 2 часа после приёма глюкозы2. В некоторых случаях дополнительно могут измерять сахар и через 1 час после «сладкой нагрузки».
У здоровой женщины поджелудочная железа выделяет достаточно инсулина, и глюкоза в крови не выйдет за пределы нормы. А вот если у пациентки гестационный диабет, результаты теста покажут превышение специальных пороговых значений. Врач сравнивает полученные цифры с критериями диагностики ГСД. В настоящее время приняты следующие пороги (для плазмы венозной крови): сахар натощак > 5,1 ммоль/л, через 1 час > 10,0 ммоль/л, через 2 часа > 8,5 ммоль/л1. Достаточно, чтобы был превышен хотя бы один из этих показателей – тогда ставится диагноз гестационного сахарного диабета. Для надёжности при отсутствии явных симптомов анализ обычно повторяют ещё раз в другой день1. Если же показатели глюкозы очень высокие (например, натощак > 7,0 ммоль/л или после нагрузки > 11,1 ммоль/л), то речь может идти уже не о гестационном, а об манифестном диабете – в таких случаях женщину направляют к эндокринологу для уточнения диагноза и начала лечения без промедления1.
Важно понимать, что скрининг на ГСД – обязательная и рутинная практика. Это не прихоть врачей, а оправданная мера, спасающая здоровье матери и ребёнка. Было проведено крупное международное исследование HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes – «Гипергликемия и неблагоприятные исходы беременности»), которое доказало прямую зависимость между уровнем сахара у матери и осложнениями беременности1. Результаты показали, что даже умеренное повышение глюкозы у беременной без лечения приводит к повышенному риску плохих исходов как для мамы, так и для плода1. На основе этого исследования, кстати, и были приняты современные строгие критерии диагностики гестационного диабета1 – чтобы не пропускать даже относительно небольшое повышение сахара.
Помимо глюкозотолерантного теста, беременной могут контролировать уровень глюкозы другими способами. Например, при каждом посещении женской консультации иногда берут анализ мочи на сахар – если глюкозурия (сахар в моче) обнаруживается, это повод провериться более тщательно. Могут также измерять гликированный гемоглобин (HbA1c) – показатель, отражающий средний уровень сахара за последние месяцы. Однако HbA1c в норме у беременных несколько ниже, чем у небеременных, и для диагностики ГСД этот тест используется ограниченно. Чаще его применяют, чтобы выявить скрытый диабет, который начался ещё до беременности. К примеру, если женщина в первом триместре имеет HbA1c ≥ 6,5%, то скорее всего у неё был сахарный диабет 2 типа ещё до зачатия (то есть это не гестационный диабет, а прегестационный).
После проведения ОГТТ и получения результатов диагноз ставится довольно быстро. Если диагностирован ГСД, пациентку направляют на консультацию к эндокринологу и начинают соответствующее наблюдение и лечение. В дальнейшем потребуется чаще проверять уровень глюкозы, контролировать диету, возможно проводить УЗИ плода с особым вниманием к размерам ребёнка (ведь при диабете плод может расти крупным). О принципах ведения беременности с гестационным диабетом мы подробно расскажем в разделе о лечении. Главное – не паниковать: гестационный диабет хоть и требует внимания, но при правильном подходе вполне контролируем и в большинстве случаев удаётся избежать тяжёлых последствий.
Общие принципы лечения и мониторинга
После постановки диагноза «гестационный сахарный диабет» основная цель лечения – нормализовать уровень сахара в крови и поддерживать его в безопасном диапазоне до самых родов. Вылечить полностью ГСД до окончания беременности, строго говоря, невозможно, поскольку его причина – гормоны плаценты – устранится только после рождения ребёнка2. Однако контролировать диабет вполне реально. В большинстве случаев удаётся обойтись без тяжёлых вмешательств: примерно 80–90% женщин с ГСД успешно компенсируют сахар с помощью диеты и изменения образа жизни.
Первое, что сделает врач, – расскажет пациентке, как самостоятельно следить за своим уровнем глюкозы. Для этого используются портативные приборы – глюкометры. Беременную обучают измерять сахар в крови несколько раз в день: обычно утром натощак и через 1 час после каждого приёма пищи, иногда ещё и перед едой. Измерение проводится просто: с помощью маленькой иголочки-прокалывателя берётся капля крови из пальца, наносится на тест-полоску, и глюкометр показывает цифру2. Такие самопроверки позволяют ежедневно видеть, насколько эффективно лечение и питание держат сахар в норме. Результаты женщина записывает в дневник, который показывает врачу на очередном приёме. Кроме того, периодически ей могут назначать лабораторные анализы крови на глюкозу и гликированный гемоглобин, чтобы более точно оценить состояние обмена2.
Помимо контроля сахара, очень важно следить за общим состоянием мамы и развитием плода. Будут чаще проводиться ультразвуковые исследования, чтобы оценивать рост и размеры ребёнка (не развивается ли макросомия), состояние плаценты и околоплодных вод. В конце беременности могут чаще проводить КТГ (кардиотокографию) для мониторинга сердцебиения плода. Все эти меры направлены на своевременное выявление возможных осложнений ГСД и принятие мер (например, решить вопрос о досрочном родоразрешении, если что-то пойдёт не так).
Если же говорить именно о лечении гестационного диабета, то оно включает три основных компонента: диету, физическую активность и при необходимости медикаментозную терапию. Рассмотрим их подробней.
Диета при гестационном сахарном диабете
Диетотерапия – краеугольный камень лечения диабета беременных. Без правильного питания остальные меры малоэффективны. Недаром врачи говорят: «Сахарный диабет лечится не только инсулином, сколько вилкой и тарелкой». При гестационном диабете правильно подобранная диета позволяет в большинстве случаев удерживать уровень глюкозы в норме без медикаментов2.
Принцип «здоровой тарелки»
Рацион при гестационном диабете должен быть разнообразным, но с некоторыми ограничениями. Вот несколько важных пищевых привычек и советов для женщин с ГСД:
В целом, диета при ГСД мало отличается от принципов здорового питания вообще. Возможно, самым «стрессовым» будет ограничение сладостей и мучного. Но помните, что это временные трудности – после родов рацион, скорее всего, можно будет расширить. А пока стоит воспринимать диету как проявление заботы о здоровье ребёнка: ведь нормальный сахар для него – лучшая среда развития.
Физическая активность: движение против сахара
Помимо диеты, очень помогает умеренная физическая активность. При мышечной работе мышцы потребляют глюкозу из крови для получения энергии, а также улучшают свою чувствительность к инсулину (то есть снижают инсулинорезистентность)2. Поэтому у женщин, которые продолжают двигаться во время беременности, лучше удаётся держать сахар в норме.
Конечно, речь не идёт об интенсивных нагрузках или профессиональном спорте. Специально разработанных тяжёлых тренировок для беременных с ГСД не требуется2. Обычно рекомендуют ежедневные пешие прогулки на свежем воздухе, спокойное плавание или аквааэробику для беременных, занятия йогой или пилатесом (по специальным программам для будущих мам), лёгкую гимнастику. Даже обычная хозяйственная активность – уборка дома, поход за продуктами (если это не в тягость) – уже внесёт вклад. Стремитесь уделять физической активности хотя бы 30 минут в день2. Это может быть, к примеру, часовая прогулка легким шагом (30 минут утром и 30 вечером) или посещение бассейна пару раз в неделю плюс ежедневная зарядка.
Важно прислушиваться к себе: при малейшем ухудшении самочувствия (боль, головокружение, слабость) упражнения нужно прекратить. Есть состояния, при которых нагрузки противопоказаны – например, угрозы прерывания беременности, выраженный гестоз (преэклампсия) или определённые осложнения. Всегда советуйтесь с врачом, какую активность вам можно. Но в целом при нормально протекающей беременности умеренное движение – это благо. Оно не только помогает снизить сахар, но и предотвращает чрезмерный набор веса, улучшает кровообращение (что полезно для плаценты), предупреждает сильные отёки и просто поднимает настроение. Кстати, исследования показывают, что у физически активных беременных реже случаются и родовые осложнения.
Медикаментозное лечение: когда нужна инсулинотерапия
Для большинства женщин с гестационным диабетом достаточно диеты и спорта, чтобы удерживать сахар в целевом диапазоне. Но примерно в 10–20% случаев этого оказывается мало – особенно если ГСД развился на относительно раннем сроке или уровень глюкозы изначально очень высокий. Если несмотря на все немедикаментозные меры сахар остаётся повышенным, врач назначает лекарственное лечение.
Препарат выбора при ГСД – инсулин. Инсулин не преодолевает плацентарный барьер, то есть не попадает напрямую к плоду, поэтому считается безопасным для ребёнка способом снижения сахара. По сути, это то же вещество, которое вырабатывается поджелудочной железой, просто вводимое извне. Инсулин не вызывает пороков развития и не токсичен (в отличие от некоторых таблеток). Единственный его недостаток – необходимость инъекций, то есть колоть себя шприцом или специальной шприц-ручкой. Но иглы сейчас очень тонкие, укол практически безболезненный, а главное – временный: после родов, скорее всего, инсулин можно будет отменить. Не нужно воспринимать назначение инсулина как личную неудачу: это не ваша вина, просто организму нужна дополнительная помощь2. Многие женщины переживают, что «не справились диетой», но в этом нет стыда – у каждой разная степень нарушения и разный резерв поджелудочной, кто-то обходится без инсулина, а кто-то нет. Главное – здоровье малыша, а инсулин спасает его от лишнего сахара.
Дозы инсулина и схему терапии подбирает эндокринолог. Чаще всего при ГСД используют инъекции короткого инсулина перед приёмами пищи (чтобы регулировать подъём сахара после еды) и иногда длительный инсулин на ночь (если повышается натощак). Очень редко требуется полноценная многократная инсулинотерапия, как при диабете 1 типа – обычно потребности гораздо меньше. Женщину обучают самостоятельно делать уколы в область живота или бедра. Многие боятся инсулина, но повторимся: это временная мера, и он не наносит вреда ни матери, ни ребёнку (в отличие от неконтролируемого диабета). После родов подавляющее большинство мам с ГСД перестают нуждаться в инъекциях.
Кроме инсулина, в некоторых случаях могут применяться и таблетированные сахароснижающие препараты2. Однако пероральные (то есть принимаемые через рот) гипогликемические средства при беременности используются ограниченно, так как почти все они проходят через плаценту к плоду. Исключение составляет препарат метформин – по современным данным, он относительно безопасен при беременности и иногда назначается женщинам с ГСД, особенно если имеется ожирение или выявлен ещё до беременности преддиабет. Метформин снижает инсулинорезистентность и уменьшает выработку глюкозы печенью. Тем не менее в России официально основным остаётся инсулин, а таблетки применяют в индивидуальных случаях. Решение о такой терапии принимает врач, взвесив все за и против.
Наконец, лечение гестационного диабета включает также динамическое наблюдение. Требуется чаще навещать акушера-гинеколога и эндокринолога, возможно, раз в неделю или две сдавать анализы, контролировать артериальное давление, вес, делать УЗИ по показаниям. Если ГСД компенсирован, беременность может протекать практически как обычная. Но если сахар плохо поддаётся контролю, или возникают осложнения (например, упомянутая преэклампсия, задержка развития плода или наоборот чрезмерный его рост, многоводие и др.), тактику ведения беременности меняют.
Могут раньше положить в стационар или принять решение о досрочном родоразрешении. Обычно, если всё благополучно, женщину с ГСД ведут до 38–40 недель и затем стимулируют роды или делают кесарево (в зависимости от акушерской ситуации)2. Если же есть осложнения, роды могут вызвать и раньше 38 недель2 – это определяется индивидуально, исходя из баланса рисков для плода и мамы.
В целом, правильно леченный гестационный диабет – не приговор, а состояние, с которым можно комфортно дожить до срока родов. Такие женщины обычно рожают здоровых деток. Все усилия по диете, контролю сахара и инсулину направлены именно на это. Ну а после рождения плацента покинет организм, гормоны «уйдут», и сахар у мамы в большинстве случаев стабилизируется в норме уже через несколько дней.
Можно ли предотвратить гестационный диабет?
На 100% гарантировать, что у конкретной женщины не разовьётся диабет беременных, невозможно – слишком много факторов играет роль, и некоторые из них (например, генетику или возраст) не изменить. Но снизить риск ГСД вполне реально, и рекомендации здесь во многом совпадают с общими советами по здоровому образу жизни. Вот ключевые меры профилактики гестационного диабета2:
Почему курение особенно опасно при беременности и как снизить риски, подробно разобрано в статье «Беременность и курение».
Добавим к этому: если у женщины имеются такие проблемы, как поликистоз яичников, преддиабет или ожирение, ещё до беременности стоит обратиться к эндокринологу. Врач поможет скорректировать гормональный фон, сахар и вес до наступления беременности. Иногда за несколько месяцев до зачатия назначают тот же метформин, специальные диеты – всё это для того, чтобы беременность началась на фоне наиболее благоприятных показателей. Также, если есть семейная история диабета, полезно измерить глюкозу крови на этапе планирования.
Однако даже выполнение всех рекомендаций не даёт полной гарантии. Поэтому не вините себя, если ГСД всё же возник – у многих стройных и спортивных женщин он тоже случается, природа беременности такова. Главное – вовремя его выявить и лечить, о чём мы подробно рассказали.
Ответы на частые вопросы о гестационном диабете в третьем триместре
Вопрос: Как именно ГСД влияет на плод в третьем триместре?
Ответ: В этот период высокий уровень сахара у матери приводит к его избыточному поступлению к плоду, что заставляет поджелудочную железу ребёнка работать интенсивнее. Это может вызвать макросомию (крупный плод), многоводие и задержку созревания некоторых систем организма.
Вопрос: Чем опасна макросомия для ребёнка и родов?
Ответ: Крупный плод увеличивает риск родовых травм (перелом ключицы, повреждение плечевого сплетения), дистоции плечиков, асфиксии и необходимости экстренного кесарева сечения.
Вопрос: Может ли ГСД вызвать преждевременные роды?
Ответ: Да, риск повышается. Причиной могут стать многоводие, которое часто сопровождает диабет, или решение врачей о досрочном родоразрешении из-за крупного плода или ухудшения состояния матери.
Вопрос: Влияет ли диабет беременных на развитие органов плода?
Ответ: В отличие от диабета 1 или 2 типа, существовавшего до зачатия, ГСД редко вызывает грубые пороки развития, так как возникает во второй половине беременности, когда органы уже сформированы. Однако может страдать созревание лёгочной ткани, повышая риск респираторного дистресс-синдрома после рождения.
Вопрос: Каковы риски гипогликемии у новорождённого?
Ответ: Это частое осложнение. После рождения ребёнок перестаёт получать от матери высокие дозы глюкозы, но его собственная поджелудочная железа ещё какое-то время вырабатывает много инсулина, что резко снижает уровень сахара в его крови. Это требует тщательного контроля.
Вопрос: Передаётся ли диабет от матери к ребёнку?
Ответ: Сам ГСД не передаётся по наследству. Однако у ребёнка может быть повышенная генетическая предрасположенность к нарушению обмена веществ, ожирению и развитию диабета 2 типа в будущем.
Вопрос: Как часто нужно контролировать сахар при ГСД в третьем триместре?
Ответ: Обычно рекомендуется самоконтроль 4-7 раз в сутки: натощак и через 1-2 часа после каждого основного приёма пищи. Частоту устанавливает врач-эндокринолог.
Вопрос: Всегда ли при ГСД требуется инсулин?
Ответ: Нет. Первой и основной линией лечения является диетотерапия и физическая активность. Инсулин назначают, если целевые уровни глюкозы не достигаются в течение 1-2 недель немедикаментозного лечения.
Вопрос: Как ГСД влияет на выбор метода родоразрешения?
Ответ: При макросомии и других осложнениях врачи могут рекомендовать плановое кесарево сечение для снижения рисков травматизма. Решение принимается индивидуально по результатам УЗИ и состояния матери.
Вопрос: Проходит ли гестационный диабет после родов?
Ответ: У большинства женщин уровень глюкозы нормализуется вскоре после родов и отделения плаценты. Однако обязателен контроль сахара через 6-12 недель после родов для исключения персистирующего диабета.
Краткий чек-лист для будущей мамы при ГСД в третьем триместре
- Ежедневно измеряйте уровень глюкозы в крови глюкометром натощак и после еды, как назначил врач.
- Строго следуйте принципам лечебной диеты: частые дробные приёмы пищи, исключение быстрых углеводов.
- Контролируйте прибавку в весе, сверяйте её с нормативами для вашего срока и исходного ИМТ.
- Сохраняйте регулярную умеренную физическую активность (ходьба, плавание, специальная гимнастика).
- Посещайте все назначенные приёмы у гинеколога, эндокринолога и проходите УЗИ-контроль роста и состояния плода.
- Отслеживайте шевеления плода. Сообщайте врачу о значительном усилении или, наоборот, уменьшении активности.
- Знайте целевые показатели глюкозы в крови, установленные именно для вас.
- Если назначен инсулин, научитесь правильно его вводить, хранить и корректировать дозу (только по согласованию с врачом).
- Следите за признаками возможных осложнений: повышение давления, отёки, сильная жажда, помутнение зрения.
- Обсудите с врачом план родоразрешения: возможные сроки и метод (естественные роды или кесарево сечение).
- Подготовьтесь к послеродовому периоду: запланируйте контрольную проверку уровня сахара через 6-12 недель после родов.
- Будьте готовы к тому, что новорождённому потребуется особое наблюдение в первые часы и дни жизни для контроля уровня глюкозы.
- Не пропускайте визиты к офтальмологу для осмотра глазного дна.
- Сохраняйте психологический комфорт: стресс повышает сахар. При необходимости обратитесь за поддержкой к психологу или в группу для будущих мам с ГСД.