Норма и патология рубца
Если разрез на матке хорошо зажил, то во время УЗИ рубец будет едва заметным или вообще невидимым. В норме его толщина составляет не менее 4-5 мм. Во время вынашивания ребенка этот показатель меняется. На 32-33 неделе нормальной считается толщина рубца 3,5 мм, на 37-38 – 2 мм.
Неполноценный рубец на матке тонкий. Толщина нижнего сегмента органа составляет менее 3 мм. Отмечаются рубцовые изменения. Если повреждение заместилось соединительной тканью, мышечный слой матки не может полноценно растягиваться с ростом плода, появляется вероятность разрывов. Причем изменения могут возникнуть и в рубце нормальной толщины. В этом случае он также будет считаться несостоятельным.
От чего бывает неполноценный рубец
Таблица №1
| Осложнение возникает из-за особенностей проведения операции, а также характера и продолжительности восстановительного периода | |
|---|---|
| Нарушение сроков реабилитации | Для полного восстановления матке требуется 1-2 года. Если в течение этого периода забеременеть, поставить внутриматочную спираль или пройти процедуру аборта путем выскабливания, ткани не успеют полноценно срастись. Поэтому при необходимости каких-либо гинекологических процедур следует в обязательном порядке сообщать врачу о перенесенной операции. |
| Поздняя повторная беременность | Женщинам, перенесшим КС, рекомендуется планировать следующую беременность не позднее, чем через 4 года после хирургического вмешательства. Иначе в области шрама нарастает соединительная ткань, что делает его менее эластичным. |
| Наличие осложнений после кесарева сечения | Если после операции возникло воспаление или из-за недостаточной сократительной способности матки в ней остались части плаценты, что потребовало выскабливания, формирование полноценного рубца усложняется. |
| Наложение неподходящих швов | Зашивать разрез на матке после КС следует специальными саморассасываюмися синтетическими нитями. При зашивании непрерывными швами риск осложнений достигает 95,4%. |
Осложнения неполноценного рубца
Формирование неполноценного рубца может вызвать осложнения во время второй беременности. У каждой третьей женщины случается выкидыш на разных сроках. Часто диагностируется плацентарная недостаточность, при которой питательные вещества и кислород поступают к плоду в недостаточном количестве. В этом случае ребенок может погибнуть.
Во время родов велик риск разрыва матки. Если это происходит, малыш может умереть из-за нехватки кислорода, а мама – из-за обширного внутреннего кровотечения. Даже если этого не случается, в большинстве случаев матку приходится удалять. Спасти ситуацию может только экстренное КС при своевременной диагностике патологии.
Ведение беременности при наличии рубца
В случае, если у женщины уже было кесарево сечение, то после полного заживания стенки матки, происходит изменение тканей в месте разреза, формируется рубец. При следующей беременности наличие рубца на матке может вызвать осложнения.
В первом триместре женщины, перенесшие КС, должны пройти комплексное обследование. На УЗИ определяют, в каком месте прикрепилось плодное яйцо. Если это произошло в области шрама, то такую беременность сложно будет сохранить. Рубцовые ткани будут истончатся, появится риск разрыва матки. В этом случае, чтобы избежать опасных для жизни осложнений, проводят аборт путем вакуумной аспирации. Разумеется, только по согласию будущей мамы.
Также врачи следят за формированием плаценты. Шрам может послужить причиной ее патологий (предлежания или врастания в мышечный слой матки). В этом случае может понадобиться госпитализация беременной до самых родов.
Если рубец полноценный, а состояние женщины удовлетворительное, следующее обследование происходит на 20-22 неделе. На этом сроке появляется возможность обнаружить аномалии плода и плацентарную недостаточность. Если она подтверждается, беременную госпитализируют и наблюдают за ней в условиях стационара.
Если во время беременности возникает боль при прикосновении к животу, брюшная стенка напрягается, матка сокращается или возникают кровотечения из влагалища, необходимо незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Вероятно, это симптомы разрыва стенки матки.
Если состояние будущей мамы в норме, следующий скрининг проводят на 37-38 неделе. В этот период определяются со способом родоразрешения, подбирают необходимые лекарства.
Клинические рекомендации
Чтобы избежать формирования неполноценного рубца или диагностировать его на ранних стадиях, женщинам после кесарева необходимо регулярно проходить УЗИ, особенно при планировании очередной беременности.
Если после КС появились признаки эндометрита (боли внизу живота, обильные маточные кровотечения, гнойные выделения из влагалища) — необходимо немедленно обратиться к лечащему врачу для диагностики и выбора адекватного метода лечения.
Рекомендуется соблюдение мер контрацепции в течение хотя бы года после КС, чтобы поврежденные ткани могли восстановиться. Подходящий метод предохранения следует подобрать совместно с лечащим врачом. Применение внутриматочных спиралей запрещено.
Способы лечения
Рубец на матке после кесарева сечения клинически не проявляется у небеременных женщин, поэтому специального лечения не требуется. Исключение составляют неполноценные рубцы, осложненные воспалением. При их наличии подбирается подходящая медикаментозная терапия или хирургическое вмешательство.
При планировании беременности неосложненный рубец можно удалить путем метропластики. Это операция по восстановлению целостности мышечного слоя репродуктивного органа. В процессе вмешательства рубцовая ткань иссекается, чтобы образовался полноценный рубец. Процедуру проводят тремя способами:
- трансвагинально: через влагалище;
- лапаротомически: с рассечением брюшины;
- лапараскопически: с введением в область малого таза камеры и манипулятора через небольшие проколы в брюшной полости.
Роды после КС
Раньше перенесенное кесарево сечение являлось абсолютным противопоказанием к естественным родам. Сейчас же врачи все чаще склоняются к самостоятельному родоразрешению. Современная медицина располагает необходимыми средствами для ведения самопроизвольных родов при наличии шрама на репродуктивном органе. Естественный способ предпочтительнее, так как он снижает риск возникновения кровотечения и инфекции и сокращает период реабилитации после родов. Осложнения случаются в 3-4 раза реже, чем при повторном КС.
Но в ряде случаев без кесарева все же не обойтись. Оно необходимо при несостоятельности рубца, множественных шрамах и продольном разрезе. Также операцию проводят при высоком риске разрыва, например, если плацента прикреплена в области рубца.
Естественные роды возможны при наличии одного состоятельного шрама и отсутствия осложнений при беременности. Первый ребенок должен быть здоровым, а разрез от прошлой операции – поперечным. Женщине разрешают рожать самой, если отсутствуют аномалии плода, а его вес не превышает 3800 г.
- отделение анестезиологии и реаниматологии;
- отделение реанимации для новорожденных;
- современное кровосберегающее оборудование;
- круглосуточная возможность проведения экстренного КС;
- врачи-акушеры с опытом родовспоможения у женщин с рубцом на матке.
Наличие рубца на матке после КС – тяжелый, но не безнадежный случай. Даже с ним можно выносить и родить ребенка. Главное, регулярно проходить медицинские обследования и соблюдать все рекомендации лечащего врача.
Частые вопросы о состоянии рубца на матке в третьем триместре
Вопрос: Как часто нужно делать УЗИ для контроля рубца в третьем триместре?
Ответ: Обычно контрольное УЗИ с оценкой состояния рубца назначают каждые 7-10 дней, начиная с 32-й недели беременности.
Вопрос: Можно ли родить естественным путем при истончении рубца?
Ответ: Нет, истончение рубца (особенно ниже 3 мм) является абсолютным противопоказанием к естественным родам, показано плановое кесарево сечение.
Вопрос: Какая толщина рубца считается критической?
Ответ: Критической считается толщина менее 2-3 мм, а также наличие ниш, неоднородности или просвета в рубцовой ткани.
Вопрос: Может ли рубец истончиться бессимптомно?
Ответ: Да, часто истончение протекает без явных симптомов, поэтому так важен регулярный инструментальный контроль.
Вопрос: Влияет ли количество предыдущих КС на риск истончения?
Ответ: Да, риск несостоятельности рубца повышается с каждой последующей операцией кесарева сечения.
Вопрос: Какая боль указывает на опасность?
Ответ: Тревожными являются острые, локальные боли в области рубца, особенно сопровождающиеся тонусом матки или кровянистыми выделениями.
Вопрос: Можно ли заниматься спортом при рубце на матке?
Ответ: Физические нагрузки, особенно поднимание тяжестей, резкие движения и упражнения на пресс, должны быть строго ограничены.
Вопрос: Что такое «ниша» в рубце и чем она опасна?
Ответ: Ниша (или истмоцеле) — это углубление в области рубца. Она опасна риском разрыва матки и аномальными маточными кровотечениями.
Вопрос: Всегда ли при истончении нужна госпитализация?
Ответ: При значительном и прогрессирующем истончении, особенно ближе к сроку родов, рекомендуется дородовая госпитализация в стационар.
Вопрос: Может ли рубец утолщиться за время беременности?
Ответ: Нет, по мере роста матки происходит растяжение и истончение всех ее стенок, включая область рубца. Утолщение маловероятно.
Памятка для беременной: контроль рубца на матке
- Встаньте на учет в женскую консультацию на раннем сроке и обязательно сообщите врачу о предыдущем кесаревом сечении.
- Строго соблюдайте график ультразвуковых исследований (УЗИ) для оценки состояния рубца, особенно в третьем триместре.
- Знайте свою «критическую» толщину рубца — показатель, ниже которого ваш врач рекомендует госпитализацию или родоразрешение.
- Немедленно сообщайте врачу о появлении любых болевых ощущений внизу живота, особенно в конкретной точке (в области рубца).
- Обращайте внимание на характер выделений: кровянистые или сукровичные выделения требуют срочного обращения к врачу.
- Откажитесь от тяжелых физических нагрузок, подъема тяжестей (более 3-5 кг) и упражнений, напрягающих мышцы пресса.
- Изучите и запомните признаки начала родовой деятельности, так как при рубце на матке важно не пропустить их начало.
- Обсудите с врачом план родоразрешения (естественные роды или плановое КС) заранее, учитывая динамику состояния рубца.
- При плановом КС уточните у врача оптимальный срок операции, который рассчитан для минимизации рисков для вас и ребенка.
- Подготовьтесь к возможной дородовой госпитализации за 1-2 недели до предполагаемой даты родов для постоянного наблюдения.
- Имейте при себе обменную карту и результаты всех последних УЗИ, особенно с оценкой рубца, где бы вы ни находились.
- Сообщите близким о своей ситуации и возможных рисках, чтобы они могли оперативно помочь в случае необходимости.