При беременности укорочение шейки матки: причины, симптомы и лечение

Что значит короткая шейка матки

По мере приближения родов шейка матки начинает укорачиваться и расширяться. Если это происходит слишком быстро, возникает риск выкидыша или преждевременных родов. Когда шейка уменьшается до 25 миллиметров и менее, врачи говорят уже об истмико–цервикальной недостаточности (ИЦН).

Мнения специалистов по поводу соотношения длины органа и срока гестации расходятся. В соответствии с российскими клиническими рекомендациями, оценку состояния шейки проводят до 37 недели. Международные стандарты гласят, что показатели после 24 недели не имеют клинической значимости (1).

Таблица №1

Срок беременности (недели)	Норма длины шейки матки (мм)	Укороченная длина шейки матки (мм)	Риски и рекомендации
15–18	40–45	<25	В первом триместре длину шейки матки обычно не оценивают. Исключение составляют женщины из групп риска (например, с привычным невынашиванием или с многоплодной беременностью)
18–24	35–40	<25	На этом сроке длина шейки матки имеет критически важное значение. Если показатели меньше нормы, необходимо принять меры: наложить швы, установить пессарий или начать прием прогестерона
24–37	25–35	<25 (по российским рекомендациям)	Согласно отечественным стандартам, при укорочении на этом сроке тоже могут быть предприняты меры для профилактики. Однако в международной практике диагноз ИЦН после 24 недели не ставится

Причины короткой шейки матки при беременности

Точные причины возникновения ИЦН науке неизвестны. Есть данные, что на длину шейки матки влияет дефект синтеза коллагена в организме и инфекционные процессы (2). Расскажем об основных факторах риска.

Гормональные расстройства

На течении беременности сказывается дисбаланс между женскими и мужскими гормонам. Андрогены негативно влияют на развитие и функцию желтого тела и, как следствие, приводят к снижению уровня прогестерона и выкидышу. Усугубить состояние гиперандрогении может вынашивание плода мужского пола, потому что он дополнительно производит андрогены (3).

Многоплодная беременность

Избыточная нагрузка на шейку снижает ее тонус. Особенно часто такое наблюдается при многоплодной беременности, многоводии и вынашивании крупного плода. Таким пациенткам рекомендовано проводить цервикометрию (оценку длины шейки матки) раньше и чаще.

Деформации шейки матки

Тонус шейки может снижаться из-за внешнего воздействия или травм. Например, после разрывов во время предыдущих родов, конизации и других хирургических вмешательств. Поэтому перед любой манипуляцией на шейке матки врачи должны учитывать репродуктивные планы женщины.

Аномалии развития матки

У некоторых женщин строение репродуктивных органов отличается от обычного. Встречаются двурогая матка, седловидная или матка с перегородкой. Такую аномалию нельзя считать диагнозом — скорее, особенностью организма. Однако такие особенности могут осложнить течение беременности.

Что провоцирует отклонения параметра от приемлемых значений

Если проанализировать изложенную выше информацию, то можно понять, что длина шейки матки по неделям беременности может отклоняться от приемлемых значений в следующих случаях:

• Гормональный дисбаланс. Гормоны контролируют нормальное течение беременности, подготовку органов репродуктивной системы женщины к родам, поэтому любые колебания эндокринного баланса могут спровоцировать нарушения со стороны анатомии и функциональности цервикса.
• Травмирование цервикса ранее — при абортах, оперативных вмешательствах, во время предшествующих родов. Травмы цервикального канала могут стать причиной как его укорочения, так и удлинения.
• Инфекционные заболевания репродуктивной системы. Частые инфекционно-воспалительные патологии наносят существенный вред репродуктивному здоровью женщины.
• Особенности анатомии в конкретном клиническом случае.
• Стрессовые ситуации. Не зря утверждают, что для беременной женщины крайне важен покой. Стабильное состояние нервной системы позволяет сохранять приемлемый нейрогуморальный баланс. Частые стрессы провоцируют различные патологии при вынашивании плода.

Постоянный контроль значения параметра необходим не только в вышеперечисленных случаях. Ведение беременности обязательно должно учитывать размеры цервикального канала.

Симптомы короткой шейки матки при беременности

Укорочение шейки матки обычно происходит бессимптомно. К наиболее характерным признакам можно отнести:

• выделения в виде слизи или с прожилками крови;
• слабые боли внизу живота или в пояснице, похожие на схватки;
• неприятные ощущения в промежности: давление или покалывание.

Из-за своей короткой шейки матка не может удержать плод внутри, поэтому происходит его изгнание.Источник:

Недостаточная длина шейки матки

Выраженное укорочение шейки матки (когда её длина менее 2,5 см задолго до родов) является серьёзным сигналом, который может поставить беременность под угрозу. Ведь это явление часто приводит к истмико-цервикальной недостаточности — преждевременному раскрытию шейки матки в ответ на возрастающую нагрузку. Укорочение шейки матки — серьёзная проблема, ставящая под угрозу сохранение беременности

• врождённой особенностью женского организма;
• гормональными нарушениями: недостатком прогестерона и повышенной выработкой андрогенов (производных тестостерона). Особенно проблема обостряется с 16-й по 26-ю неделю беременности, когда надпочечники плода дополнительно начинают вырабатывать андрогены;
• перенесёнными ранее травмами. Например, насильственным расширением шейки матки при аборте или проведении исследования, нарушением целостности мышц этого органа при прошлых естественных родах. Мускулатура может частично замениться соединительной тканью, которая не даёт «трубке» полноценно растягиваться и сокращаться;
• в прошлом — тремя естественными родами и более (с каждой последующей беременностью возрастает вероятность укорочения шейки матки);
• инфекциями, передающимися половым путём;
• крупными размерами плода, который слишком давит на шейку матки;
• многоплодием;
• аномальным количеством околоплодной жидкости: многоводием или маловодием;
• маточным кровотечением.

Одна из причин укорочения шейки матки — перенесённые в прошлом травмы, спровоцированные хирургическим абортом, при котором шейка насильственно расширяется инструментами

Опасность укороченной шейки матки заключается в том, что под давлением веса плода она может раскрыться в любое время. Причём тонус матки иногда остаётся нормальным, да и вообще женщина часто не ощущает никаких тревожных симптомов (иногда наблюдаются тянущая боль внизу живота и примесь крови в естественных выделениях). Если будущая мама пренебрегает регулярным посещением врача, то узнать о проблеме она может уже в ходе преждевременных родов. Кроме того, когда зев короткой «трубки» дополнительно деформирован, в неё может проникнуть инфекция, а в процессе родов — возникнуть риск разрыва органа. Короткая шейка матки может раскрыться в любой момент, вызвав преждевременные роды

Если гинеколог выявил укороченную шейку матки, то будущая мама должна находиться под тщательным наблюдением. Ей предписывается полный покой. Если патология обусловлена гормональным фактором, то назначаются соответствующие препараты.

Иногда на шейку матки ставят акушерский пессарий, или специальное кольцо: он уменьшает нагрузку на орган. В серьёзных случаях, когда риск очень велик, на орган накладываются швы, которые снимаются только перед родами. Чтобы короткая шейка матки не раскрылась раньше времени, на неё могут надеть кольцо (акушерский пессарий)

Конечно, есть случаи, когда пациентки с короткой шейкой матки без каких-то медицинских мер благополучно вынашивают ребёнка до самых родов. Однако лучше не рисковать и строго выполнять врачебные рекомендации.

Так, одна моя коллега страдала от истмико-цервикальной недостаточности во время беременности, и ей были наложены швы на шейку матки. Когда их сняли незадолго до ПДР, роды начались буквально сразу же: короткая и слабая шейка совсем не могла удержать плод. Во время второй беременности этой же женщине установили акушерский пессарий в начале второго триместра, поскольку проблема осталась актуальной.

• избегать абортов;
• отказаться от вредных привычек (например, курения, провоцирующего гормональные сбои);
• не допускать значительных физических нагрузок и нервных потрясений.

Возможные осложнения короткой шейки матки при беременности

Из-за своей короткой шейки матка не может удержать плод внутри, поэтому происходит его изгнание. Если такое случается до 22 недели, это считают самопроизвольным абортом или выкидышем.

После 22 недели говорят уже о преждевременных родах. В этом случае у ребенка есть шансы на выживание: чем больше срок гестации, тем выше вероятность выходить новорожденного (4). При родах на 22–23 неделе прогноз выживаемости плода оценивается в 10%, после 24 недели — 40–70%, после 25 недели — 50–80%, после 26 — 80–90% после 27— 90%.

Диагностика короткой шейки матки

Впервые длину шейки матки оценивают на втором скрининге. Его обычно делают на 19–21 неделе, но женщинам из группы высокого риска исследование проводят на 15–16 неделе. Назначается несколько исследований.

• Цервикометрия — оценка длины шейки матки с помощью трансвагинального УЗИ. Это золотой стандарт диагностики ИЦН.
• Трансабдоминальное или трансперинеальное УЗИ. Если технически нет возможности сделать трнасвагинальную цервикометрию, допустимо оценивать длину шейки матки через живот или промежность, но точность такого исследования будет ниже.
• Общий анализ крови и кровь на С–реактивный белок. Анализ делают женщинам с диагностированной ИЦН, чтобы определить возможность хирургического лечения.
• Мазок из влагалища на микрофлору. Исследование проводят после цервикометрии, чтобы исключить инфекционно-воспалительные процессы.

Что показывает УЗИ шейки матки при беременности?

Уровень тонуса шейки матки. Его повышение говорит о наличии угрозы родоразрешения раньше срока.

Размеры шейки матки, а также её форму. В зависимости от срока беременности, данные показатели должны меняться. Отклонение фактических значений от нормативных свидетельствует о патологическом состоянии.

Отверстие в шейке матки (либо его отсутствие, что является нормой). Если беременность идёт нормально, до самых последних недель шейка матки остаётся закрытой. На последних неделях при начале родовой деятельности она начинает постепенно открываться. Если же УЗИ показывает преждевременное открытие, то лечащий врач может назначить беременной женщине специальную процедуру – наложение швов для стяжки стенок шейки матки. В противном случае отверстие в шейке может привести к ранним родам (до положенного срока).

Состояние цервикального канала (его проходимость, длину, расширение и так далее).

Наличие патологий шейки. Это могут быть, например, эрозия, полипы или кисты. В отдельных случаях, когда подобные патологии могут повредить течению беременности, лечащий врач может назначить проведение хирургической операции для удаления патологического элемента.

Также с помощью УЗИ можно оценить риски разрывов шейки матки. Здесь в группу риска попадают женщины, ранее перенёсшие кесарево сечение. Разрыв шейки может привести не только к нарушению текущей беременности, но и к дальнейшему бесплодию.

Расшифровка результатов

Расшифровку результатов УЗИ шейки матки проводят сразу после исследования. В идеале в протоколе УЗИ врач пишет «без патологий», что означает что беременность протекает нормально.К сожалению, идеальные случаи в наше время встречаются не так часто, как хотелось бы. При расшифровке результатов УЗИ врач может сделать заключение о деформации шейки матки, о неравномерности её консистенции, низкой плотности, малой длине (несоответствующей установленному сроку гестации) и так далее.

Нормы и показатели

Существуют определённые нормативы УЗИ матки при беременности, по которым производится оценка состояния шейки матки:

Длина шейки матки. В первом триместре этот показатель имеет нормативное значение 35-45 мм. Чем больше срок беременности, тем короче становится шейка. Если же на первом скрининге выявилось, что длина шейки – менее 20 мм, ставится истмико-цервикальная недостаточность. Эта патология ведёт к невынашиванию плода – выкидышу.

Плотность. На ранних сроках гестации шейка отличается высокой плотностью. Чем ближе к родам, тем ниже плотность.

Что такое цервикометрия

Цервикометрия является важной диагностической процедурой, позволяющей оценить состояние шейки матки у беременной женщины: её длину, ширину как наружного, так и внутреннего зева, проходимость цервикального канала. Это ультразвуковое исследование, осуществляемое посредством трансвагинального (реже — трансабдоминального) датчика

Обычно оно проводится единожды во время второго скрининга с 18-й до 22-й недели беременности. Если у женщины имеется отягощённый акушерский анамнез (например, у неё когда-то были преждевременные роды или же выкидыш из-за истмико-цервикальной недостаточности), существует угроза прерывания беременности или есть риск преждевременного родоразрешения, специалист может назначить проведение исследования на более ранних или поздних сроках.

Кому исследование необходимо

Как правило, цервикометрию назначают в период второго триместра беременности. Но бывает и так, что врач может назначить исследование и при прохождении первого скрининга. Если есть угроза выкидыша, то шейку матки смотрят каждые одну-две недели.

• многоплодной беременности;
• прогестероновой недостаточности;
• гипертонусе матки;
• маточных кровотечениях;
• наличии истмико-цервикальной недостаточности;
• укорочении длины шейки матки;
• самопроизвольных абортах во втором триместре или преждевременных родах, которые завершили прошлую беременность;
• наличии в прошлом оперативных вмешательств на матке и её шейке;
• деформации шейки матки, вызванной медикаментозным прерыванием беременности, травмами, полученными во время предыдущих родов;
• аномалиях развития наружных и внутренних половых органов и т. д.

Укорочение шейки матки — прямое показание для динамического проведения цервикометрии

Противопоказания к исследованию

Многих беременных волнует вопрос безопасности данной процедуры. Как и любое исследование ультразвуком, цервикометрия характеризуется минимальным воздействием как на организм будущей матери, так и её ребёнка. Такой метод обследования шейки матки является абсолютно безопасным, безболезненным и не имеет противопоказаний к проведению.

Лечение короткой шейки матки при беременности

В зависимости от срока беременности и выраженности симптомов возможны различные методы лечения ИЦН или их комбинация.

Медикаментозная терапия

В качестве профилактики женщинам назначают препараты прогестерона в виде вагинальных свечей. Этот гормон замедляет раскрытие шейки матки и снижает ее тонус. Обычно лечение продолжается до 34 недель, после чего прием прогестерона прекращают, чтобы избежать проблем с раскрытием в родах.

Установка акушерского кольца

Акушерское кольцо, или пессарий — это силиконовое или пластиковое кольцо, которое устанавливают на шейку матки, чтобы зафиксировать ее положение и предотвратить дальнейшее раскрытие. Пессарий обычно используют в комбинации с препаратами прогестерона. Женщине с многоплодной беременностью тоже могут рекомендовать акушерское кольцо для улучшения прогноза родов.

Цервикальный серкляж

Цервикальный серкляж, или наложение швов на шейку матки — один из способов, с помощью которого врачи пытаются предотвратить преждевременные роды. Она заключается в зашивании шейки матки. Процедура наложения серкляжа обычно проводится на сроке от 12 до 14 недель беременности. Затем, примерно на 37-й неделе беременности, врач снимает швы, чтобы сделать возможными естественные роды.

• У вас ранее был выкидыш во втором триместре.
• Во время прошлых беременностей вам накладывали швы на шейку.

• Беременность двойней, тройней или более. Исследования не показывают снижения риска преждевременных родов при вынашивании более одного плода.
• Шейка матки уже раскрылась на 4 сантиметра.
• Произошел разрыв плодных оболочек (отошли воды).

Абдоминальный серкляж

В редких случаях швы накладывают на брюшную часть шейки матки. Процедуру проводят лапароскопически, то есть через проколы в животе. Это сложная операция, поэтому ее проводят не так часто и только женщинам, которым не помогли другие методы лечения. Иногда швы накладывают еще до беременности, если в прошлом у пациентки уже были неудачные попытки цервикального серкляжа или имеются анатомические особенности.

Профилактика короткой шейки матки при беременности

Заранее предугадать, возникнет ли ИЦН или нет, нельзя. Пациентки, у которых в прошлую беременность случалось укорочение, относятся к группе повышенного риска. Однако это не значит, что последующая беременность тоже будет сопровождаться ИЦН. Профилактика сводится к следующим рекомендациям:

• своевременно лечить любые половые инфекции и гинекологические заболевания;
• использовать средства контрацепции, чтобы избежать абортов;
• избегать неоправданных травматичных манипуляций на шейке матки: прижигание эрозий, конизация без показаний и другие.
• вовремя лечить и контролировать эндокринные заболевания.

Впервые длину шейки матки оценивают на втором скрининге. Его обычно делают на 19–21 неделе, но женщинам из группы высокого риска исследование проводят на 15–16 неделе.Источник: /

Что нужно запомнить о короткой шейке матки при беременности

• короткая шейка матки бывает примерно у 1% беременных;
• диагноз ИЦН ставится, если шейка матки короче 25 мм или шире 10 мм на сроке до 37 недель;
• риск укорочения шейки матки вырастает до 30% у женщин с потерями беременности и ранними родами в прошлом;
• в международной практике длину шейки матки не оценивают после 24 недели. В России за этим показателем следят до 37 недели;
• ИЦН лечится приемом прогестерона, установкой пессария, наложением швов или комбинацией этих методов;
• золотой стандарт диагностик ИЦН — цервикометрия;
• в большинстве случаев беременность с ИЦН удается доносить до поздних сроков.

Частые вопросы об укорочении шейки матки в 3 триместре

Вопрос: На каком сроке чаще всего обнаруживают укорочение шейки матки?
Ответ: Критическое укорочение чаще всего диагностируют во втором и третьем триместрах, особенно в период с 16-й по 24-ю неделю, когда нагрузка на шейку возрастает.

Вопрос: Может ли короткая шейка матки удлиниться сама?
Ответ: Нет, истинное укорочение (истмико-цервикальная недостаточность) не имеет обратного развития. Длина может незначительно колебаться, но тенденция к укорочению под давлением плода сохраняется.

Вопрос: Можно ли заниматься сексом при короткой шейке матки?
Ответ: Обычно врачи рекомендуют половой покой, так как физическая близость может провоцировать маточные сокращения и механическое воздействие на шейку, увеличивая риск.

Вопрос: Как укорочение шейки влияет на выбор способа родоразрешения?
Ответ: Само по себе укорочение не является прямым показанием к кесареву сечению. Решение принимается на основе многих факторов: состояния шейки, положения плода, анамнеза. Часто возможны естественные роды.

Вопрос: Всегда ли при короткой шейке есть симптомы?
Ответ: Нет, часто состояние протекает бессимптомно. Женщина может не чувствовать никаких изменений, поэтому так важны плановые УЗИ-измерения (цервикометрия).

Вопрос: Чем опасна многоплодная беременность для длины шейки?
Ответ: При многоплодной беременности нагрузка на шейку матки значительно выше из-за большего веса и объема матки, что многократно увеличивает риск преждевременного укорочения и раскрытия.

Вопрос: Что такое пессарий и насколько он эффективен?
Ответ: Акушерский пессарий (кольцо) — это силиконовое или пластиковое устройство, которое устанавливают во влагалище для перераспределения давления плода на шейку. Эффективен в комплексе с другими методами для пролонгирования беременности.

Вопрос: В чем разница между цервикальным и абдоминальным серкляжем?
Ответ: Цервикальный серкляж (шейный) — наложение швов через влагалище. Абдоминальный — наложение швов на шейку через разрез в животе, это более сложная операция, применяемая при тяжелых аномалиях или несостоятельности влагалищного шва.

Вопрос: Можно ли предотвратить укорочение шейки матки?
Ответ: Полностью предотвратить, если есть анатомические или гормональные причины, нельзя. Но профилактика включает тщательное планирование беременности, раннюю постановку на учет, регулярный УЗИ-контроль и ограничение физических нагрузок.

Вопрос: Как часто нужно делать УЗИ для контроля длины шейки в третьем триместре?
Ответ: Частоту определяет врач. При нормальных показателях — в рамках плановых скринингов. При выявленном укорочении или факторах риска контроль может назначаться каждые 1-2 недели вплоть до родов.

Краткая памятка для будущей мамы: контроль шейки матки

1. Встаньте на учет по беременности до 12 недель и сообщите врачу обо всех предыдущих операциях на матке или преждевременных родах.
2. Не пропускайте плановые УЗИ, особенно на сроках 16-20 и 20-24 недели, когда проводят цервикометрию.
3. Знайте свою норму: в третьем триместре длина шейки матки в норме должна быть более 25 мм.
4. Немедленно обратитесь к врачу при появлении любых непривычных ощущений: тяжести внизу живота, болей как при месячных, увеличения выделений.
5. Строго соблюдайте рекомендованный режим: возможно, ограничение физических нагрузок, подъема тяжестей, длительного стояния.
6. Обсудите с врачом необходимость полового покоя, если диагностировано укорочение.
7. Если назначены препараты (например, прогестерон), принимайте их точно по схеме, не прекращайте самостоятельно.
8. В случае рекомендации об установке пессария или наложении швов (серкляж) уточните все детали процедуры, сроки и последующий уход.
9. После любых вмешательств на шейке будьте особенно внимательны к признакам инфекции: температуре, изменению характера выделений, зуду.
10. Сохраняйте психологический покой: стресс может провоцировать тонус матки. Не стесняйтесь задавать врачу все волнующие вопросы.
11. При многоплодной беременности настройтесь на более частый мониторинг состояния шейки матки.
12. Имейте под рукой контакты своего врача и роддома, куда планируете ехать в случае экстренной ситуации.
13. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением. Данные интернета — для ознакомления, все решения принимаются только с вашим акушером-гинекологом.