Жалобы
Болезненные ощущения в спине отдавали в грудную клетку справа. Также пациентка жаловалась на общую слабость,головную боль и потливость.
Анамнез
В анамнезе перенесла ветряную оспу в 12 лет. На данный момент в семье все здоровы. Работает инженером на заводе. Две недели назад на ногах перенесла ОРВИ, лечилась самостоятельно. Отмечает переохлаждение пять дней назад по дороге с работы домой.
Обследование
На приёме у инфекциониста жаловалась на слабость, головную боль, повышение температуры тела, высыпания на спине и груди с сильной жгучей болью. Во время осмотра кожные покровы влажные, с пузырьковыми высыпаниями в подлопаточной области справа, переходом на правую молочную железу, отёком и гиперемией (покраснением). Температура тела 37,5°C. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в минут. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. ЧСС 88 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.
Назначены обследования: ⠀•⠀Развёрнутый общий клинический анализ крови: лейкоцитоз — повышение уровня лейкоцитов до 13,5*10^9/литре; СОЭ 20 мм/ч; лимфоцитоз — повышенный уровень лимфоцитов в крови; гемоглобин 125 г/л. ⠀•⠀Общий анализ мочи: лейкоциты 2-3; белок 0; плоский эпителий 1-2; плотность 1022. ⠀•⠀Анализы на сифилис, антитела к ВИЧ и гепатитам В и С: отрицательные.
Диагноз
Назначено медикаментозное лечение: 1. Противовирусное средство «Циклоферон» 0,25 г 10 инъекций внутримышечно через день. 2. Витамины группы В «Комбилипен» 2,0 мл 10 инъекций внутримышечно в течение 10 дней. 3. Обезболивающее «Кеторол» по одной таблетке 2-3 раза в день. 4. Обработка высыпаний раствором фукорцина два раза в день до подсушивания всех высыпаний.
На фоне проводимой терапии после первых трёх инъекций регрессировала большая часть высыпаний, боли уменьшились, температура нормализовалась. После семи инъекций высыпания исчезли полностью, но сохранялись боли по ходу высыпаний, поэтому к лечению был добавлен «Конвалис» по схеме. Данный препарат убрал симптомы нейропатии и дал положительный результат.
Лечение длилось 30 дней до полного клинического выздоровления пациентки. На месте высыпаний осталась пигментация, боли не беспокоили. Общий анализ крови нормализовался.
Классификация
Клиническая классификация: В 02.2 Опоясывающий лишай с другими осложнениями со стороны нервной системы. В 02.20 Постгерпетическая невралгия тройничного нерва В 02.21 Постгерпетическая невралгия других черепных нервов В 02.8 Опоясывающий лишай с другими осложнениями В 02.8Х Проявления в полости рта В 02.9 Опоясывающий лишай без осложнений
Дифференциальный диагноз
Таблица №1
| Нозологическая форма | Опоясывающий лишай | Простой герпес полости рта |
Невралгия ветвей тройничного нерва | Рожистое воспаление |
Экзема |
| Жалобы | наличие односторонних высыпаний по невральным сегментам, подъем температуры 40° |
Наличие везикулярных высыпаний в полости рта, подъем температуры до 39° |
Наличие болей по ходу тройничного нерва, наличие «триггерной зоны» |
Наличие гиперемии кожи на ограниченном участке |
Наличие элемента поражения связано с воздействием аллергена |
| Объективные данные |
односторонняя везикулярная сыпь по ходу невральных сегментов в виде «гроздьев винограда», «гирлянд» |
одиночные или множественные везикулярные высыпания в полости рта, быстро вскрывающиеся с образованием эрозий и афт, явления катарального и язвенно-некротического гингивита |
изменений на коже и в полости рта нет, имеется снижение чувствительности, наличие болезненности при пальпации мест выхода ветвей тройничного нерва, «триггерные (курковые) зоны» |
поражение с типичной локализацией на лице или нижних конечностях, увеличение лимфоузлов, типичные красные и болезненные пятна с неровными краями, похожими на пламя, при покое боли исчезают. |
острая воспалительная отечная эритема с последующим высыпанием группы быстро вскрывающихся микровезикул, на месте которых обнажаются точечные эрозии — так «серозные колодцы», из глубины которых выделяется серозный экссудат, образуя обильно мокнущую поверхность, постепенно серозная жидкость подсыхает, образуя серовато-жёлтые корки |
| Дополнительные методы исследования | Цитологически гигантские многоядерные клетки, ПЦР – ДНК вируса Зостер |
Цитологически гигантские многоядерные клетки, ПЦР – ДНК вируса герпеса простого |
Не требуется | Лабораторные методы исследования не имеют самостоятельного значения |
Общий клинический анализ крови – повышение количества эозинофилов (норма 0-5). |
Раздражения тройничного нерва при головных болях, грудной клетки. Herpes zoster ophtalmicus
Тупые головные боли в области лба по утрам при пробуждении, кроме коварной формы глаукомы, при которой в течение длительного времени отсутствуют припадки, наблюдаются еще при следующих заболеваниях: артериальной гипертонии, склерозе сосудов головного мозга, недостаточном кровоснабжении мозга в связи с сердечной недостаточностью. Все эти заболевания должны быть установлены путем исследования.
Лишь редко головные боли проецируются только в орбитальную область при пониженном кровяном давлении, менингитах, опухолях головного мозга, мозговых кровоизлияниях, при общих лихорадящих заболеваниях, после травмы черепа, после люмбальной пункции, при так называемом Periarteritis temporalis и при других экстра- и интракраниальных процессах. В мигренозном приступе в отличие от этого иногда имеются жалобы на боли в области лба и даже иногда на боли в одном глазу, причем одновременно наблюдается гиперемия конъюнктивы и слезотечение. Боль может быть настолько значительной, что может привести к ошибочному диагнозу невралгии тройничного нерва.
Диагностика
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: 1. Сбор жалоб и анамнеза. 2. Визуальный осмотр слизистой полости рта и кожных покровов.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: 1. Цитологическое исследование. 2. Обнаружение вируса герпеса 3 типа (ВПГ-III) в биологическом материале методом ПЦР.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: нет
Основные (обязательные) и дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренней госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне): нет
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет
Показания для консультации специалистов: · консультация невропатолога – для комплексного лечения · консультация дерматолога – для исключения кандидоза другой локализации · консультация терапевта, врача общей практики – для выявления соматической патологии.
Лечение
Тактика лечения: [4,5,7,8,9,10,12] лечение проводится на амбулаторном уровне. Объем лечебных мероприятий определяется формой болезни, размером очага, быстротой развития процесса.
Обезболивающие препараты: 1. Лидокаина гидрохлорид, 1% для аппликаций на слизистую полости рта перед приемом пищи до стихания болевых ощущений. При непереносимости: 2. Прокаин, 5мг/мл, 0,5%, для аппликаций на слизистую полости рта, с целью обезболивания перед приемом пищи и обработкой элементов поражения до стихания болевых ощущений.
Антисептики: 3. Хлоргексидина биглюконат, 0,05%, для обработки полости рта 3 раза в день в течение 10 дней.
Противовирусные препараты (выбрать один из них): 4. Ацикловир, 5%, для аппликаций на слизистую оболочку 3-4 раза в день в течение 7-14 дней в зависимости от степени тяжести. 5. Пенцикловир, 1%, для аппликаций на пораженный участок каждые 2 ч (примерно 8 раз/сут), курс в течение 4 дней Интерферон, 2 мл, растворить в 2 мл теплой воды в виде аппликаций 5-6 раз в день в течение 7-14 дней в зависимости от степени тяжести.
Эпителизирующие препараты: 6. Токоферола ацетат, 30%, в виде аппликаций на слизистую полости рта, 3 раза в день до полной эпителизации элементов поражения.
Общая медикаментозная терапия: Нестероидные противовоспалительные препараты (выбрать один из них): 1. Парацетамол, 500мг, перорально, 1таблетка 3 раз в сутки, максимально до 5-7 дней. 2. Ибупрофен, 200мг, 1 таблетка 3 раза в сутки, максимальная суточная доза 2,4г, максимально не более 5 дней. Противовирусные препараты (выбрать один из них): 3. Ацикловир, 200мг, перорально, 1 таблетка 5 раз в день в течение 7-14 дней в зависимости от степени тяжести.
Индикаторы эффективности лечения: удовлетворительное состояние, стойкая ремиссия.
Госпитализация
Показания для экстренной госпитализации: тяжелое течение с риском развития энцефалита, менингита.
Профилактика
Профилактические мероприятия: · устранение контакта с этиологическим фактором; · общее оздоровление организма; · диспансерное наблюдение;
Информация
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных: 1. Есембаева Сауле Сериковна – доктор медицинских наук, профессор, директор Института стоматологии Казахского Национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова; 2. Баяхметова Алия Алдашевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедры терапевтической стоматологии Казахского Национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова; 3. Сухочева Татьяна Михайловна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапевтической стоматологии Казахского Национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова; 4. Тулеутаева Светлана Толеуовна – кандидат медицинских наук, зав.кафедры стоматологии детского возраста с курсом хирургической стоматологии Карагандинского государственного медицинского университета; 5. Манекеева Замира Тауасаровна – врач стоматолог Института стоматологии Казахского Национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова. 6. Тулеутаева Райхан Есенжановна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры фармакологии и доказательной медицины Государственного медицинского университета г.Семей.
Рецензенты: 1. Жаналина Бахыт Секербековна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М.Оспанова, заведующая кафедрой хирургической стоматологии и стоматологии детского возраста; 2. Маргвелашвили Владимир Владимирович – доктор медицинских наук, профессор, руководитель Департамента стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Тбилисского государственного университета им. И. Джавахишвили.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.
15 декабря 2018 года к дежурному врачу-терапевту городской поликлиники Рязани обратилась женщина 43 лет с жалобами на сильные боли в области спины, беспокоящие её второй день.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Частые вопросы о боли в грудной клетке в третьем триместре
Вопрос: Всегда ли боль в груди при беременности опасна?
Ответ: Нет, не всегда. Часто она связана с физиологическими изменениями (рост матки, изжога, тренировочные схватки), но требует обязательной консультации врача для исключения серьезных причин.
Вопрос: Как отличить изжогу от сердечной боли?
Ответ: Изжога обычно жгучая, усиливается после еды, в положении лежа и уменьшается при приеме антацидов. Сердечная боль чаще давящая, может отдавать в руку, челюсть, сопровождаться одышкой и не зависит от позы.
Вопрос: Может ли боль в ребрах быть признаком преэклампсии?
Ответ: Да, боль в верхней части живота или под ребрами, особенно справа, может быть одним из симптомов преэклампсии и требует срочного обращения к врачу.
Вопрос: Почему болит под грудью при беременности?
Ответ: Чаще всего это связано с давлением растущей матки на диафрагму и органы брюшной полости, что приводит к растяжению связок и мышечному дискомфорту.
Вопрос: О чем говорит боль в грудной клетке при вдохе?
Ответ: Такая боль может указывать на проблемы с ребрами, межреберную невралгию, плеврит или, в редких случаях, на тромбоэмболию легочной артерии, что требует немедленной диагностики.
Вопрос: Как облегчить боль от давления матки на ребра?
Ответ: Помогут правильная осанка, ношение поддерживающего бандажа, упражнения на растяжку (например, «кошка»), отдых в удобном положении на боку, прикладывание тепла.
Вопрос: Когда при боли в груди нужно вызывать скорую?
Ответ: Немедленно звоните в скорую, если боль сильная, давящая, сопровождается одышкой, головокружением, потерей сознания, холодным потом, болью, отдающей в руку или челюсть.
Вопрос: Могут ли тренировочные схватки отдавать в грудную клетку?
Ответ: Обычно схватки Брэкстона-Хикса ощущаются внизу живота, но напряжение может распространяться и выше, вызывая общий дискомфорт в области живота и нижней части груди.
Вопрос: Какие обследования безопасны для диагностики в третьем триместре?
Ответ: Безопасны ЭКГ, УЗИ сердца (ЭхоКГ), УЗИ органов брюшной полости, некоторые лабораторные анализы. Рентген и КТ применяются только по строгим жизненным показаниям с защитой плода.
Вопрос: Как профилактировать боли в грудной клетке на поздних сроках?
Ответ: Соблюдайте режим питания (дробно, избегая острого и жирного), следите за осанкой, носите удобную одежду и белье, делайте рекомендованные упражнения, избегайте длительного сидения в одной позе.
Памятка для будущей мамы: боль в грудине в 3 триместре
- Любая новая или сильная боль в грудной клетке – повод сообщить об этом своему акушеру-гинекологу.
- Научитесь отличать жгучую боль изжоги от давящей или острой боли другого происхождения.
- Следите за сопутствующими симптомами: одышка, головокружение, отеки, повышение давления требуют срочного внимания.
- Обращайте внимание на боль под правыми ребрами – это возможный признак проблем с печенью или преэклампсии.
- Освойте простые упражнения для осанки и растяжки грудного отдела (с разрешения врача).
- Питайтесь небольшими порциями 5-6 раз в день, чтобы уменьшить давление на желудок и изжогу.
- Для сна и отдыха используйте положение на левом боку с подушкой между колен и под животом.
- Носите поддерживающий дородовой бандаж, чтобы снизить нагрузку на диафрагму и ребра.
- Избегайте резких движений и подъема тяжестей, которые могут спровоцировать мышечную боль.
- Имейте под рукой антациды, разрешенные вашим врачом, для быстрого купирования изжоги.
- Знайте номер скорой помощи и признаки состояний, требующих неотложного вызова (сильная боль, затрудненное дыхание).
- Носите удобное, не стягивающее грудную клетку белье и одежду.
- Всегда на плановом приеме рассказывайте врачу обо всех беспокоящих вас ощущениях, даже если они кажутся незначительными.
