Причины преждевременной отслойки плаценты
Современные взгляды на этиологию преждевременной отслойки плаценты в качестве ведущего фактора выделяют развитие васкулопатии – сосудистых изменений, нарушающих маточно-плацентарное кровообращение. Сосудистые нарушения могут возникать при наличии у беременной соматических заболеваний (пиелонефрита, гипертонической болезни, ожирения, сахарного диабета), токсикозов (гестоза) и др.
Васкулопатии характеризуются повышенной проницаемостью, хрупкостью и ломкостью капилляров, множественными инфарктами и тромбозами в ткани плаценты. Нарушение контакта плаценты и стенки матки сопровождается скоплением крови между стенкой матки и плацентой с образованием ретроплацентарной (позадиплацентарной) гематомы, еще более усугубляющей отслойку плаценты.
Существует теория, что развитие преждевременной отслойки плаценты является следствием хронически протекающей маточно-плацентарной недостаточности, причины которой кроются в воспалительных, дегенеративных и других патологических процессах матки и плаценты. Такие изменения встречаются при хронических эндометритах, эндоцервицитах, миоме матки, анатомических аномалиях матки, переношенной беременности.
В качестве факторов риска преждевременной отслойки плаценты также выделяют травмы живота, многоплодие, многоводие, короткую пуповину, многочисленные роды или прерывания беременности, запоздалое вскрытие плодного пузыря, анемию, вредные привычки, аутоиммунные заболевания (СКВ). В редких случаях преждевременная отслойка плаценты развивается в ответ на введение каких-либо препаратов (белковых растворов, донорской крови).
Симптомы преждевременной отслойки плаценты
Признаки преждевременной отслойки плаценты включают кровотечение, боль и напряжение в матке, гипоксию и нарушения сердечной деятельности со стороны плода. Кровотечение при преждевременной отслойке плаценты может быть наружным, внутренним и смешанным (внутренне-наружным) с выделением алой или темной крови в зависимости от давности отслоения. Величину кровопотери при внутреннем или внутренне-наружном кровотечении определить затруднительно, поэтому в практике ориентируются на объем наружной кровопотери и состояние беременной (показатели пульса, давления, Hb и пр.).
Напряженность матки и боли в животе при преждевременной отслойке плаценты присутствуют практически всегда. Боль может быть тупой, приступообразной, с иррадиацией в лоно, бедро или поясницу, локальной либо разлитой. При пальпации гинеколог определяет, что матка напряжена и имеет плотную консистенцию. Степень внутриутробного страдания плода при преждевременной отслойке плаценты обусловлена площадью отелившегося участка плацентарной ткани. При отслойке более 1/4 площади плаценты плод начинает испытывать гипоксию, при отслойке 1/3 – гипоксию тяжелой степени; при отторжении свыше 1/3-1/2 поверхности плаценты наступает внутриутробная гибель плода.
По тяжести клинических проявлений различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы преждевременной отслойки плаценты. Легкая степень преждевременной отслойки плаценты может не проявляться отчетливыми симптомами и часто обнаруживается при плановом УЗИ или при осмотре плаценты после родов. Среднетяжелая форма патологии характеризуется болями в животе и незначительными выделениями крови и сгустков из половых путей. Пальпаторно определяется несколько напряженная матка, локальная умеренная болезненность. При аускультации плода выслушиваются нарушения со стороны сердечной деятельности, свидетельствующие о гипоксии различной степени.
При тяжелой форме преждевременной отслойки плаценты наблюдаются внезапные интенсивные распирающие боли в животе, резкая слабость, головокружение, иногда – обморочные состояния, бледность кожи, тахикардия, гипотония. Из половых путей выделяется умеренное количество темной крови. Отмечается резкое напряжение и асимметрия матки: на одной ее стороне пальпируется болезненное выпячивание. Сердцебиение плода аускультативно не определяется.
Диагностика преждевременной отслойки плаценты
При развернутых проявлениях преждевременной отслойки плаценты диагностика незатруднительна. При этом учитывается наличие болевого синдрома, кровотечения, нарушений гемодинамики, гипоксических страданий плода. Проведение гинекологического исследования выявляет гипертонус матки, ее локальную или разлитую болезненность, асимметрию.
В процессе УЗИ устанавливается локализация плаценты, величина участка отслойки. При допплерографии маточно-плацентарного кровотока выявляются нарушения трансплацентарной гемодинамики. Степень гипоксии плода устанавливается с помощью кардиотокографии плода или фонокардиографии. Легкая степень преждевременной отслойки может быть обнаружена при осмотре уже родившейся плаценты по характерному небольшому вдавлению на ее поверхности, заполненному темными кровяными сгустками.
Лечение преждевременной отслойки плаценты
Тактика при преждевременной отслойке плаценты зависит от времени развития патологии (беременность, роды), выраженности кровотечения, состояния беременной и плода. Беременные с признаками преждевременной отслойки плаценты госпитализируются в акушерское отделение стационара.
При частичной непрогрессирующей отслойке на сроке до 36 нед. назначается постельный режим, спазмолитическая, токолитическая, кровоостанавливающая, антианемическая терапия. Лечение проводится под контролем коагулограммы, динамического УЗИ и допплерографии. При указаниях на прогрессирование преждевременной отслойки плаценты возникает необходимость в досрочном родоразрешении. При готовности родовых путей (укорочении, размягчении шейки матки, проходимости цервикального канала) производится амниотомия; роды могут вестись естественным путем с тщательным кардиомониторингом.
При среднетяжелой и тяжелой преждевременной отслойке плаценты выбор делается в пользу оперативного родоразрешения. При тяжелой степени отслойки кесарево сечение выполняется независимо от срока гестации и жизнеспособности плода. После извлечения плода и отделения плаценты удаляются сгустки, осматриваются стенки матки, уточняется состояние миометрия. При выраженных изменениях матки показана гистерэктомия.
Независимо от способа родоразрешения проводится восстановление кровопотери, противошоковая терапия, коррекция анемии и нарушений свертываемости крови с помощью инфузионной и трансфузионной терапии. Для профилактики послеродовых кровотечений назначаются утеротонические препараты (окситоцин, простагландины, метилэргометрин).
Варианты преждевременной отслойки плаценты
По площади отторгнутого участка различают частичную и полную тотальную преждевременную отслойку плаценты. Тотальная (полная) отслойка сопровождается гибелью ребенка ввиду прекращения газообмена между организмами матери и плода.
Частичная отслойка плаценты происходит на ограниченном участке и может иметь прогрессирующее или непрогрессирующее течение. При непрогрессирующем характере преждевременной отслойки плаценты наступает тромбирование сосудов матки и дальнейшее отделение плаценты приостанавливается. Последующий ход беременности и родов при этом не нарушается. В случае прогрессирующей отслойки гематома нарастает, отделение плаценты продолжается, что приводит к патологическому течению беременности и родов.
По локализации зоны отделения плацентарной ткани выделяют краевую (периферическую) и центральную преждевременную отслойку плаценты. В случае преждевременной отслойки центральной части плаценты наружное кровотечение может отсутствовать; отслаивание краевой части обычно сопровождается вытеканием крови из половых путей. При отсутствии наружного кровотечения кровь пропитывает толщу миометрия, что приводит к повреждению нервно-мышечного аппарата матки, потере ее возбудимости и сократительной способности. В тяжелых случаях кровь может проникать в околоплодные воды и брюшную полость.
Осложнения
Наиболее неблагоприятными исходами патологии являются спонтанный аборт (в 9-18% случаев) и замершая беременность (1-2%). Гематома, особенно крупная, сопровождающаяся кровянистыми выделениями, нередко становится предвестником будущих осложнений. Ретрохориальная гематома повышает риск преждевременных родов в 3,5 раза на 22-27 неделе гестации и в два раза после 28 недели. Вероятность отслойки плаценты увеличивается в 2-2,5 раза, преэклампсии – в 4. Также существуют риски для плода – у младенцев матерей, перенёсших гематому в начале беременности, в 2,6 раза чаще наблюдается задержка внутриутробного развития, дистресс-синдром.
Диагностические мероприятия проводятся акушером-гинекологом. Внутриматочная гематома дифференцируется с угрозой выкидыша, вызванной другими причинами, внематочной беременностью, пузырным заносом, опухолями шейки и тела матки. Важным этапом является выяснение причины развития патологии. Диагноз устанавливается на основании данных следующих исследований:
- Клинический осмотр. По результатам опроса больной и общего осмотра врач диагностирует беременность (если пациентка ранее не была поставлена на учёт), а по субъективным признакам может заподозрить гематому. При гинекологическом исследовании по состоянию шейки матки и интенсивности кровотечения (если таковое имеет место) устанавливается стадия возможного аборта.
- Ультрасонография. Гематома определяется в ходе УЗИ матки как серповидное гипо- или анэхогенное образование, занимающее часть окружности плодного яйца. Для выбора тактики лечения оценивается жизнеспособность эмбриона по наличию сердцебиения. Эхография имеет прогностическую ценность: неблагоприятными факторами самопроизвольного аборта являются крупный размер гематомы, её корпоральное расположение, прогрессирующее повышение сосудистого сопротивления в хориальной ткани и спиральных артериях, признаки задержки развития эмбриона, нарушение его сердечной деятельности.
Определение причины кровоизлияния затруднено. С этой целью осуществляют бактериальное исследование влагалищного мазка, диагностические гормональные тесты (уровень эстрогенов и прогестинов, хорионического гонадотропина, плацентарного лактогена, трофобластного гормона) ПЦР-анализ на вирусные инфекции, коагулограмму, анализ на антитела к хорионическому гонадотропину и фосфолипидам, типирование генов HLA II класса. Назначают консультации иммунолога, гематолога и медицинского генетика. Тем не менее, уточнить этиологию удаётся далеко не всегда.
Лечение консервативное, проводится амбулаторно или в условиях стационара (при кровотечении) акушером-гинекологом. Если эмбрион жизнеспособен, терапия направлена на сохранение и пролонгирование гестации, в случае его гибели производится искусственное прерывание беременности. Отслойка хориона расценивается как угрожающий аборт. Для предотвращения дальнейшего отделения и изгнания плодного яйца назначается покой (в том числе половой), этиотропное лечение:
- Гемостатическая терапия. Для купирования кровотечения применяется транексамовая кислота, средство, обладающее как кровоостанавливающим, так и противовоспалительным действием, использование которого не приводит к выраженным изменениям в системе гемостаза.
- Гормональная терапия. Натуральный микронизированный прогестерон действует сразу в нескольких направлениях, обеспечивая иммуномодулирующий и противовоспалительный эффекты, снижая тонус матки. Кроме того, препарат эффективно предотвращает дальнейшее излитие крови после гемостаза.
Симптоматическое лечение включает энзимотерапию для ускорения резорбции гематомы. Для снижения тонуса матки назначаются седативные препараты, спазмолитики и физиотерапия (электрорелаксация матки, электрофорез магния, иглорефлексотерапия). Особое внимание уделяется борьбе с запорами. Патогенетическое лечение зависит от причин, вызвавших патологию (например, при верифицированной иммунной тромбофилии вводят антиагреганты и глюкокортикоиды).
Прогноз и профилактика
Прогноз сохранения и успешного завершения беременности при ретрохориальной гематоме во многом зависит от возможности выявления и устранения причин патологии, своевременного начала лечения. Важнейшим аспектом первичной профилактики является прегравидарная подготовка – комплексное обследование супругов и коррекция выявленных нарушений за несколько месяцев до планируемой беременности. К другим мероприятиям относится избегание искусственных абортов, бытовых и профессиональных вредностей, полноценное сбалансированное питание и потребление витаминов, рациональный режим труда и отдыха. Вторичная профилактика заключается в постоянном акушерском мониторинге.
1. Ретрохориальная гематома. Вопросы этиопатогенеза, диагностики и терапии/ Ковалева Ю.В.// Журнал акушерства и женских болезней – 2013 – №4.
2. О роли отдельных продуцентов ворсин плаценты в патогенезе ретрохориальной гематомы при неразвивающейся беременности/ Груздев С.А., Милованов А.П., Калашников А.С., Хайруллин Р.М.// Фундаментальные исследования – 2013 – №7.
3. Морфологические особенности гестационной перестройки спиральных артерий в первом триместре беременности при незрелости плаценты/ Гриневич В.Н.// Фундаментальные исследования – 2011 – №5.
Преждевременная отслойка плаценты – раннее отделение плаценты от стенок матки, произошедшее до рождения плода. Классическими проявлениями преждевременной отслойки плаценты служат боль, кровотечение, напряжение мышц матки, нарушения со стороны плода. Преждевременная отслойка плаценты диагностируется, основываясь на жалобах беременной, данных влагалищного исследования, УЗИ. Лечение преждевременной отслойки плаценты заключается в проведении токолитической, спазмолитической, кровоостанавливающей, противоанемической терапии; в ряде случаев ставится вопрос об оперативном родоразрешении.
Преждевременная отслойка плаценты является серьезным осложнением, ставящим под угрозу жизнь матери и плода и требует проведения неотложных врачебных мероприятий. В акушерстве и гинекологии различают преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты при ее локализации в верхних отделах матки, на стенках тела или дна, и отслойку предлежащей плаценты, расположенной в области маточного зева. Преждевременная отслойка плаценты может развиться, как в течение беременности, так и в процессе родов. Частота данной патологии встречается в 0,4-1,4% всех беременностей.
В процессе беременности на плаценту оказывают давление, с одной стороны, мышцы матки, с другой — плодное яйцо и околоплодная жидкость. В норме эти силы уравновешиваются значительной эластичностью плацентарной ткани ввиду ее губчатого строения и меньшей способностью к сокращению участка матки, к которому прикреплена плацента. Эти механизмы при нормальной беременности исключают развитие преждевременной отслойки плаценты.
Частые вопросы об отслойке плаценты в третьем триместре
Вопрос: Как отличить отслойку плаценты от обычных тренировочных схваток?
Ответ: Главное отличие — характер боли и кровотечение. При отслойке боль обычно постоянная, сильная и локализуется в животе или пояснице, часто сопровождается кровянистыми выделениями и напряжением матки. Тренировочные схватки безболезненны или слабо болезненны, нерегулярны и не сопровождаются кровотечением.
Вопрос: Может ли отслойка плаценты произойти без видимого кровотечения?
Ответ: Да, такое возможно при центральной отслойке, когда кровь скапливается между плацентой и стенкой матки (ретроплацентарная гематома). В этом случае внешнего кровотечения нет, но есть сильная боль и признаки страдания плода.
Вопрос: Каковы самые первые признаки, которые должны насторожить?
Ответ: Внезапная, непрекращающаяся боль в животе, даже слабое кровомазание или коричневые выделения, изменение активности плода (резкое усиление шевелений или, наоборот, затихание), ощущение напряжения или «окаменения» матки.
Вопрос: Можно ли сохранить беременность при отслойке плаценты?
Ответ: Решение зависит от срока беременности, степени отслойки и состояния матери и плода. При небольшой, частичной, не прогрессирующей отслойке и стабильном состоянии возможно стационарное наблюдение и лечение для пролонгирования беременности. При массивной отслойке требуется экстренное родоразрешение.
Вопрос: Влияет ли отслойка плаценты на ребенка?
Ответ: Да, влияет критически. Отслойка нарушает поступление кислорода и питательных веществ к плоду, что ведет к острой гипоксии. Это основная причина внутриутробной гибели плода и серьезных осложнений у новорожденного при отслойке.
Вопрос: Обязательно ли делать кесарево сечение при отслойке?
Ответ: В подавляющем большинстве случаев — да, особенно при выраженной клинике. Экстренное кесарево сечение — самый быстрый способ остановить кровотечение и спасти ребенка. Естественные роды возможны лишь в очень редких случаях при незначительной, стабильной отслойке и готовых родовых путях.
Вопрос: Как часто встречается это осложнение?
Ответ: Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты встречается примерно в 0,5–1,5% всех беременностей. Однако она является одной из основных причин материнской и перинатальной смертности.
Вопрос: Повышается ли риск отслойки при следующей беременности?
Ответ: Риск рецидива действительно повышен и составляет, по разным данным, от 5 до 17% после перенесенной отслойки. Поэтому такая беременность требует особого наблюдения с ранних сроков.
Вопрос: Можно ли предотвратить отслойку плаценты?
Ответ: Полностью гарантировать предотвращение нельзя, но можно значительно снизить риски: контролировать артериальное давление, отказаться от курения, избегать травм живота, своевременно лечить инфекции и осложнения беременности, регулярно наблюдаться у врача.
Вопрос: Что делать, если появились подозрительные симптомы дома?
Ответ: Немедленно вызвать скорую помощь (не ехать самостоятельно!). Лечь на левый бок (для улучшения кровотока), постараться сохранять спокойствие, не принимать обезболивающие и не есть/не пить (на случай экстренной операции).
Памятка для беременной: тревожные сигналы в третьем триместре
- Любые кровянистые или сукровичные выделения из половых путей, даже незначительные.
- Внезапная, интенсивная и постоянная боль в животе или пояснице, не похожая на схватки.
- Ощущение сильного и длительного напряжения матки («каменный живот»), которое не проходит.
- Резкое изменение характера шевелений плода: бурные, хаотичные движения или, наоборот, полное затихание.
- Слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, учащенное сердцебиение.
- Тошнота, рвота, боль в эпигастральной области (может быть признаком тяжелой формы).
- Снижение артериального давления на фоне учащения пульса.
- Преждевременное излитие околоплодных вод, особенно если воды окрашены кровью.
- Отсутствие шевелений плода в течение нескольких часов.
- При измерении — высокое артериальное давление (риск для развития отслойки).
- Наличие в анамнезе отслойки плаценты, преэклампсии или травмы живота.
- Появление выраженных отеков на ногах, руках, лице вместе с головной болью.