Норма белка в моче при беременности в третьем триместре

Условия взятия и хранения образца

Для общего анализа собирают утреннюю порцию мочи. Сбор мочи проводят после тщательного туалета наружных половых органов без применения антисептиков. Для исследования используется свежесобранная моча, хранившаяся до анализа не более четырех часов. Образцы стабильны при температуре 2–8 °С не более 2 сут. Использование консервантов нежелательно. Перед исследованием мочу тщательно перемешивают.

Поскольку одним из наиболее диагностически значимых и, соответственно, наиболее часто назначаемых показателей анализа мочи является определение белка в моче, мы посвятили данное издание именно ему.

В настоящей памятке для вашего удобства мы сконцентрировали выдержки из действующих российских и международных нормативных документов, а также последних научных исследований по диагностике протеинурии, которые, как мы надеемся, помогут вам получить ответы на ежедневно возникающие вопросы и существенно сэкономят ваше время на поиски необходимой информации.

Патологическая протеинурия — экскреция белков с мочой, превышающая физиологическую норму, является одним из наиболее важных и клинически значимых симптомов поражения почек.

В норме в моче обнаруживается более двухсот белков — это белки плазмы крови с низкой молекулярной массой (до 70 кДа), белки почечной ткани, синтезируемые эпителием канальцев, основным из которых является белок Тамма-Хорсфалла, и белки эпителия мочевыводящих путей и половых желез.

Суточная экскреция белка с мочой и его концентрация в разовой порции мочи для разных категорий обследуемых представлена в Таблице 1.

Морфология нефрона и патогенез протеинурии

Клетки крови задерживаются уже первым слоем фильтра — эндотелием. Это справедливо и для больших белковых молекул, поскольку in vivo поры эндотелия покрыты отрицательно заряженным слоем белков. Способность к фильтрации макромолекул (молекулярная масса которых около 4,4 нм (> 80кДа) фильтр обычно непроницаем, тоже самое справедливо и для эритроцитов, обладающих еще большими размерами. Вещества, радиусы молекул которых находятся в этих границах, фильтруются лишь частично: миоглобин на 75% и альбумин лишь на 0,03%. Плохо фильтруются также низкомолекулярные вещества, связанные с белками плазмы крови. Кальций, например, фильтруется лишь на 60% вследствие того, что около 40% кальция связано с белками плазмы крови. Многие лекарственные препараты, в частности, большинство сульфаниламидов или сердечный гликозид дигитоксин, еще в большей степени связаны с белками плазмы крови, поэтому они крайне медленно выводятся почками.

Проницаемость фильтра для макромолекул с радиусом 100 кДа) — иммуноглобулины (неселективная гломерулярная протеинурия). Как уже отмечалось выше, гломерулярная капиллярная стенка имеет отрицательный заряд, поэтому отрицательно заряженные белки (анионы), например, альбумин фильтруются плохо. При нефротическом синдроме теряется отрицательный заряд гломерулярного фильтра, и анионы альбумина фильтруются в большом количестве. Типичным примером такого эффекта является гликирование поверхностных белков гломерулярного фильтра при сахарном диабете.

Патологическая протеинурия является одним из наиболее важных и постоянных признаков заболеваний почек и мочевых путей. Определение концентрации белка в моче является обязательным и важным элементом исследования мочи. Выявление и количественная оценка протеинурии важна не только в диагностике многих первичных и вторичных заболеваний почек, оценка изменения выраженности протеинурии в динамике несет информацию о течении патологического процесса, об эффективности проводимого лечения. Обнаружение белка в моче даже в следовых количествах должно настораживать в отношении возможного заболевания почек или мочевых путей и требует повторного анализа. Особо следует отметить бессмысленность исследования мочи и, в частности, определения белка мочи без соблюдения всех правил ее сбора.

• Качественные,
• Полуколичественные,
• Количественные.

Качественные методы

Все качественные пробы на белок в моче основаны на способности белков к денатурации под влиянием различных физических и химических факторов. При наличии белка в исследуемом образце мочи появляется либо помутнение, либо выпадение хлопьевидного осадка.

1. Моча должна иметь кислую реакцию. Мочу щелочной реакции подкисляют несколькими (2 — 3) каплями уксусной кислоты (5 – 10%).
2. Моча должна быть прозрачной. Помутнение устраняется через бумажный фильтр. Если помутнение не исчезает, добавляют тальк или жженую магнезию (около 1 чайной ложки на 100 мл мочи), взбалтывают и фильтруют.
3. Качественную пробу следует проводить в двух пробирках, одна из них – контрольная.
4. Искать помутнение следует на черном фоне в проходящем свете.

Как показывают многочисленные исследования, ни один из большого числа известных методов качественного определения белка в моче не позволяет получать надежные и воспроизводимые результаты. Несмотря на это, в большинстве КДЛ в России эти методы широко используются в качестве скрининга – в моче с положительной качественной реакцией в дальнейшем проводят количественное определение белка. Из качественных реакций чаще используют пробу Геллера и пробу с сульфосалициловой кислотой, однако пробу с сульфосалициловой кислотой большей частью считают наиболее подходящей для выявления патологической протеинурии. Проба с кипячением в настоящее время практически не используется в связи с ее трудоемкостью и длительностью.

Полуколичественные методы

В связи с этим, использование диагностических полосок следует ограничить скринирующими процедурами, а результаты, полученные с их помощью, следует рассматривать лишь как ориентировочные.

Количественные методы

Корректное количественное определение белка в моче в ряде случаев оказывается непростой задачей. Трудности ее решения определяются следующим рядом факторов:

• низким содержанием белка в моче здорового человека, часто находящимся на пороге чувствительности большинства известных методов;
• присутствием в моче множества соединений, способных вмешиваться в ход химических реакций;
• значительными колебаниями содержания и состава белков мочи при различных заболеваниях, затрудняющими выбор адекватного калибровочного материала.

С точки зрения специалиста-аналитика, работающего в лаборатории, метод, предназначенный для количественного определения белка в моче, должен отвечать следующим требованиям:

• обладать линейной зависимостью между поглощением образовавшегося в ходе химической реакции комплекса и содержанием белка в пробе в широком диапазоне концентраций, что позволит избежать дополнительных операций при подготовке пробы к исследованию;
• должен быть прост, не требовать высокой квалификации исполнителя, выполняться при малом количестве операций;
• обладать высокой чувствительностью, аналитической надежностью при использовании небольших объемов исследуемого материала;
• быть устойчивым к воздействию различных факторов (колебаниям состава образца, присутствию лекарственных препаратов и др.);
• обладать приемлемой стоимостью;
• быть легко адаптируемым к автоанализаторам;
• результат определения не должен зависеть от белкового состава исследуемого образца мочи.

Количественные методы определения белка в моче можно разделить на турбидиметрические и колориметрические.

Турбидиметрические методы

• определение белка с сульфосалициловой кислотой (ССК),
• определение белка с трихлоруксусной кислотой (ТХУ),
• определение белка с бензетоний хлоридом.

Величина светорассеяния в преципитационных методах обнаружения белка в моче зависит от множества факторов: скорости смешивания реактивов, температуры реакционной смеси, значения pH среды, присутствия посторонних соединений, способов фотометрии. Тщательное соблюдение условий реакции способствует образованию стабильной суспензии с постоянным размером взвешенных частиц и получению относительно воспроизводимых результатов.

Турбидиметрические методы плохо поддаются стандартизации, часто приводят к получению ошибочных результатов, но, несмотря на это, в настоящее время они широко используются в лабораториях из-за невысокой стоимости и доступности реактивов. Наиболее широко в России используется метод определения белка с сульфосалициловой кислотой.

Колориметрические методы

Наиболее чувствительными и точными являются колориметрические методы определения общего белка мочи, основанные на специфических цветных реакциях белков.

1. биуретовая реакция,
2. метод Лоури,
3. методы, основанные на способности различных красителей образовывать комплексы с белками: Понсо S (Ponceau S), Кумасси бриллиантовый синий (Coomassie Brilliant Blue) пирогаллоловый красный (Pyrogallol Red).

• Понсо S (Ponceau S),
• Кумасси бриллиантовый синий (Coomassie Brilliant Blue)
• пирогаллоловый красный (Pyrogallol Red).

Достаточная чувствительность, хорошая воспроизводимость и простота определения белка по связыванию красителей делают эти методы перспективными, однако высокая стоимость реактивов препятствует более широкому их использованию в лабораториях. В настоящее время в России все большее распространение получает метод с пирогаллоловым красным.

Проводя исследование уровня протеинурии, нужно иметь ввиду, что различные методы определения протеинурии имеют разную чувствительность и специфичность к многочисленным белкам мочи.

Исходя из эмпирических данных, рекомендуется определять белок двумя разными методами и рассчитывать истинное значение по одной из приведенных формул:

протеинурия = 0,4799 B + 0,5230 L; протеинурия = 1,5484 B – 0,4825 S; протеинурия = 0,2167 S + 0,7579 L; протеинурия = 1,0748 P – 0,0986 B; протеинурия = 1,0104 P – 0,0289 S; протеинурия = 0,8959 P + 0,0845 L;

При невозможности сбора суточной мочи рекомендуется определять в разовой порции мочи концентрации белка и креатинина. Поскольку скорость выделения креатинина в течение дня достаточно постоянна и не зависит от изменения скорости мочеотделения, отношение концентрации белка к концентрации креатинина постоянно. Данное отношение хорошо коррелирует с суточной экскрецией белка и, следовательно, может использоваться для оценки выраженности протеинурии. В норме отношение белок/креатинин должно быть менее 0,2. Белок и креатинин измеряют в г/л. Важным достоинством метода оценки выраженности протеинурии по соотношению белок-креатинин является полное исключение ошибок, связанных с невозможностью или неполным сбором суточной мочи.

Определение белка в моче пробой с 20% сульфосалициловой кислотой

Проба с 20% сульфосалициловой кислотой относится к качественным реакциям определения белка в моче. Так как она основана на реакции коагуляции, то исследуемая моча должна соответствовать определенным требованиям: быть прозрачной и иметь кислую реакцию.

Частые вопросы о содержании белка в моче в 3 триместре

Вопрос: Какая норма белка в суточной моче при беременности в третьем триместре?
Ответ: В третьем триместре нормой считается уровень белка в суточной моче менее 0.3 грамма (300 мг). Превышение этого значения требует внимания врача.

Вопрос: Чем опасна протеинурия в третьем триместре?
Ответ: Она может быть признаком преэклампсии – серьезного осложнения беременности, характеризующегося также повышенным давлением и отеками, что опасно для матери и плода.

Вопрос: Всегда ли белок в моче означает преэклампсию?
Ответ: Нет, не всегда. Протеинурия может быть вызвана инфекциями мочевыводящих путей, стрессом, физической нагрузкой или неправильным сбором мочи. Требуется дифференциальная диагностика.

Вопрос: Как правильно собрать суточную мочу для анализа?
Ответ: Первую утреннюю порцию мочи не собирают, отмечают время. Все последующие порции в течение 24 часов собирают в стерильный большой контейнер, который хранят в холодильнике. Последней собирают утреннюю порцию следующего дня.

Вопрос: Что делать, если анализ показал белок 0.33 г/сут?
Ответ: Незначительное превышение (например, 0.33 г/сут) часто требует повторного анализа для подтверждения. Необходимо строго соблюдать правила сбора и обсудить результат с лечащим врачом.

Вопрос: Может ли питание повлиять на уровень белка в моче?
Ответ: Да, чрезмерное употребление белковой пищи (мяса, яиц, творога) накануне сдачи анализа может привести к ложному или незначительному повышению показателя.

Вопрос: Какие симптомы, кроме результатов анализа, должны насторожить?
Ответ: Сильные отеки лица и рук, резкое увеличение веса, головная боль, боль в верхней части живота, нарушения зрения (мелькание «мушек»), тошнота и рвота на поздних сроках.

Вопрос: Как часто нужно сдавать анализ мочи на белок в третьем триместре?
Ответ: Стандартно – при каждом плановом посещении гинеколога (примерно раз в 2 недели). При наличии факторов риска или отклонений в предыдущих анализах врач может назначить более частый контроль.

Вопрос: В чем разница между анализом разовой и суточной мочи на белок?
Ответ: Анализ разовой (утренней) порции дает концентрацию белка (г/л) и является скрининговым. Анализ суточной мочи показывает общее количество выделенного белка за день (г/сут) и является более точным для диагностики.

Вопрос: Можно ли снизить белок в моче народными методами?
Ответ: Нет, самолечение недопустимо. Необходимо выявить причину протеинурии. При преэклампсии требуется медикаментозное лечение и, возможно, срочное родоразрешение. Безопасные вспомогательные меры (коррекция питья, отдых) может рекомендовать только врач.

Памятка для будущей мамы: контроль белка в моче

1. Знайте свою норму: в третьем триместре это менее 0.3 г белка в суточной моче.
2. Сдавайте общий анализ мочи перед каждым визитом к гинекологу.
3. При выявлении протеинурии обязательно сдайте анализ суточной мочи для уточнения.
4. Научитесь правильно собирать суточную мочу: первая утренняя порция сливается, последующие – в контейнер, хранить в холодильнике.
5. Накануне сдачи анализа избегайте чрезмерных физических нагрузок и стрессов.
6. Соблюдайте умеренность в употреблении белковой пищи за день до анализа.
7. Следите за появлением тревожных симптомов: сильные отеки, головная боль, повышение давления, нарушения зрения.
8. Не пытайтесь интерпретировать анализы и заниматься самолечением. Все вопросы решайте с врачом.
9. При подтвержденной протеинурии четко следуйте назначенной терапии (постельный режим, препараты).
10. Помните, что основная цель при патологической протеинурии – не просто снизить белок в моче, а предотвратить осложнения для матери и ребенка.
11. Регулярно контролируйте артериальное давление в домашних условиях.
12. При резком ухудшении самочувствия (сильная головная боль, боль в животе) немедленно обратитесь за медицинской помощью.