Терминология
Хронические заболевания печени, такие как алкогольный цирроз или хронический вирусный гепатит – самостоятельные болезни, имеющие собственные причины, механизмы развития, методы диагностики и лечения. В отличие от них, хроническое нарушение функции печени – универсальный патологический процесс, отражающий постепенную гибель клеток печени (гепатоцитов) вследствие основного заболевания.
В отличие от острой печёночной недостаточности, возникающей в период до 28 недель от начала заболевания, хроническая печёночно-клеточная недостаточность может присутствовать многие месяцы и годы, прогрессируя от бессимптомной фазы до выраженного синдрома. Симптомы, входящие в данный синдром, в значительной степени определяют клинику цирроза – финальной стадии хронической патологии печени. По этой причине хроническую печёночную недостаточность и цирроз часто рассматривают как синонимы.
Эпидемиология
Международные данные по заболеваемости неизвестны. Количество госпитализаций в США с этим диагнозом составляет приблизительно 34 на 1 000 000, а общее количество пациентов составляет около 2000 в год (в США). В многоцентровом исследовании пациентов в США, острая печеночная недостаточность была отмечена чаще у женщин (73%), чем у мужчин. Средний возраст пациента для женщин с острой печеночной недостаточностью составлял 39 лет, для мужчин — 32,5 года. В Европе заболеваемость оценивается как 1-6 случаев на 1 000 000 населения.
Классификация
Классификация печеночной недостаточности по интервалу времени от начала желтухи до развития печеночной энцефалопатии (по O’Grady et al.):
Примечание. Существует множество альтернативных классификаций, выделяющих такие формы как фульминантная, субфульминантная, отсроченная (Trey and Davidson, Bernuau et al., Gimson et al.).
Этиология и патогенез
I. Общие причины острой печеночной недостаточности (кодируются в других подрубриках): — инфекции (вирусы гепатитов A, B, D, E, вирусы простого герпеса, вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус, аденовирус, Ку-лихорадка, туберкулез, амёбы); — лекарственные препараты (чаще всего — парацетамол); — токсины (грибы рода Amanita, четыреххлористый углерод, афлатоксин, желтый фосфор, пирролизидиновые алкалоиды), алкоголь; — гипоперфузия печени при хронической сердечной недостаточности, болезнях сосудов печени; — другие причины (массивный опухолевый процесс, метаболические заболевания печени, болезнь Коновалова-Вильсона Болезнь Коновалова-Вильсона (син. гепато-церебральная дистрофия) — наследственное заболевание человека, характеризующееся сочетанием цирроза печени и дистрофических процессов в головном мозге; обусловлено нарушением обмена белков (гипопротеинемия) и меди; наследуется по аутосомно-рецессивному типу, аутоиммунный гепатит, митохондриальные цитопатии, гипертермия и др.).
II. В 40% случаев фульминантной печеночной недостаточности этиологический фактор выявить не удается (кодируется в данной подрубрике).
Причины возникновения печеночной недостаточности
- тяжелых формах вирусного гепатита,
- отравлениях промышленными (соединения мышьяка, фосфора и др.),
- растительными (несъедобные грибы)
- другими гепатотропными ядами,
- некоторыми лекарствами (экстракт мужского папоротника, тетрациклин и др.),
- переливании иногруппной крови и в ряде других случаев.
Хроническая печеночная недостаточность возникает при прогрессировании многих хронических заболеваний печени (цирроз, злокачественные опухоли и т. д.).
Фульминантная печеночная недостаточность может быть исходом вирусных гепатитов, аутоиммунных гепатитов, наследственных заболеваний (например, болезни Вильсона-Коновалова); являться результатом приема лекарственных препаратов (например, парацетамола), воздействия токсических веществ (например, токсинов бледной поганки). В 30% случаев причина фульминантной печеночной недостаточности не определена.
Факторы и группы риска
Факторы и группы риска однозначно не выявлены. К предполагаемым (для печеночной недостаточности различной этиологии) относятся: — заболевания печени; — врожденная или приобретенная ферментная недостаточность; — нарушения питания; — прием медицинских препаратов и использование средств народной медицины.
Проявления печеночной недостаточности
Симптомы, течение зависят от характера поражения печени, остроты течения процесса.
Острая печеночная недостаточность развивается быстро, на протяжении нескольких часов или дней, и при своевременной терапии может быть обратимой. Хроническая печеночная недостаточность развивается постепенно, на протяжении нескольких недель или месяцев, но присоединение провоцирующих факторов (прием алкоголя, пищеводно-желудочное кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, интеркуррентная инфекция, физическое переутомление, прием больших доз мочегонных или одномоментное удаление большого количества асцитической жидкости и т. д.) может быстро спровоцировать развитие печеночной комы.
Проявляется печеночная недостаточность снижением и извращением аппетита, отвращением к табаку у курильщиков, непереносимостью пищи и алкоголя, тошнотой, а также слабостью, снижением трудоспособности, эмоциональными расстройствами и др.
В 1 стадию симптомы могут отсутствовать. Для II стадии характерны клинические проявления: немотивированная слабость, снижение трудоспособности, диспепсические расстройства (тошнота, рвота, понос желтого цвета), появление и прогрессирование желтухи, геморрагического диатеза (кровотечения), асцита, иногда отеков. В III стадии наблюдаются глубокие нарушения обмена веществ в организме, дистрофические явления не только в печени, но и в других органах (нервной системе, почках и т. д.); при хронических заболеваниях печени выражена кахексия (истощение). Появляются признаки приближающейся печеночной комы.
Кома печеночная (гепатаргия). В развитии печеночной комы выделяют стадии прекомы, угрожающей комы и собственно кому.
В прекоматозный период обычно отмечается прогрессирующая анорексия (отсутствие аппетита), тошнота, уменьшение размеров печени, нарастание желтухи, резкие изменения в биохимических анализах крови.
В дальнейшем нарастают нервно-психические нарушения, замедление мышления, депрессия, иногда и некоторая эйфория. Характерна неустойчивость настроения, раздражительность; нарушается память, расстраивается сон. Характерен мелкий тремор (подергивание) конечностей. Под влиянием активной терапии больные могут выйти из этого состояния, но чаще при тяжелых необратимых изменениях печени наступает кома.
В период комы возможно возбуждение, которое затем сменяется угнетением (ступор) и прогрессирующим нарушением сознания вплоть до полной потери его. Лицо больного осунувшееся, конечности холодные, изо рта, а также от кожи исходит характерный сладковатый печеночный запах, усиливаются геморрагические явления (кожные кровоизлияния, кровотечения из носа, десен, варикозно-расширенных вен пищевода и т. д.).
Клинические критерии диагностики
желтуха; энцефалопатия; асцит; боль в правом подреберье; изменение размеров печени; боль в животе; рвота; гематохезия; слабость; вялость; спленомегалия; гепатомегалия; телеангиоэктазии; ладонная эритема
Период протекания
Диагностика
КТ-сканирование (или МРТ) органов брюшной полости может потребоваться для диагностики поражений печени (анатомия, структура) и селезенки, а также чтобы помочь врачу исключить другие внутрибрюшные процессы, особенно если пациент имеет массивный асцит, страдает ожирением или если планируется трансплантация печени.
КТ головы может помочь диагностировать отек мозга (данные КТ не достаточно надежны, особенно на ранних стадиях). КТ также применяется для исключения других причин изменения психического состояния (например, гематом, которые могут имитировать отек мозга при молниеносной печеночной недостаточности). КТ может исключить субдуральные гематомы.
Примечание. Внутривенное контрастирование, зачастую применяемое при этих методиках, может нарушить функцию почек.
Чрескожная биопсия печени противопоказана в условиях коагулопатии. Тем не менее, трансюгулярная биопсия в этих условиях является полезным методом для дифференциальной диагностики, если подозревается иная причина печеночной недостаточности (аутоиммунный гепатит, метастазы в печени, лимфома Лимфома — общее название опухолей, исходящих из лимфоидной ткани, вирусный гепатит и прочее). Результаты исследования биоптата могут быть неспецифическими или ошибочными, но в целом коррелируют с этиологией острой печеночной недостаточности.
При установленном диагнозе внутричерепной гипертензии (отека мозга), контроль внутричерепного давления часто бывает необходимой процедурой. Мониторинг также имеет значение в оценке ответа на проводимую по этому поводу терапию. Как правило, применение экстрадуральных катетеров считается более безопасным, но менее точным методом, чем использование интрадуральных. С другой стороны, в руках опытного нейрохирурга данные методы могут быть в равной степени безопасными.
6. ЭКГ: стандартно применяется ко всем пациентам с тахи- или брадикардией и нарушениями гемодинамики.
Что может сделать Ваш врач?
Диагноз устанавливают на основе клинической картины и биохимических показателей. Лечение проводят только в стационаре.
Лечение печеночной недостаточности необходимо начинать как можно раньше, на начальных стадиях патологического процесса. Лечение проводится по нескольким направлениям. При остро возникшей печеночной недостаточности и печеночной коме очень важно интенсивными лечебными мероприятиями поддержать жизнь больного в течение критического периода (нескольких дней) до наступления регенерации печени (клетки печени способны восстановиться в течение 10 дней, если устранена причина заболевания).
Проводят лечение основного заболевания, при токсических гепатозах — мероприятия, направленные на удаление токсического фактора.
При хронической печеночной недостаточности проводят лечение основного заболевания и симптоматическую терапию. Пациенты с фульминантной печеночной недостаточностью нуждаются в трансплантации печени.
Лабораторная диагностика
1. Лабораторная диагностика направлена на выявление маркеров повреждения печени и дифференциальную диагностику с другими заболеваниями печени. Лабораторные тесты могут быть изменены у 1-4% здорового населения, у 6% населения изменения печеночных тестов не связаны с поражением печени. 11-13% пациентов с вирусным гепатитом С и стеатозом печени могут иметь нормальные показатели рутинных лабораторных печеночных тестов.
2. Факт лабораторной диагностики повреждения печени традиционно устанавливается на основании исследования уровней следующих показателей: — билирубин; — трансаминазы (АСТ, АЛТ); — щелочная фосфатаза (ЩФ); — гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП); — лактадегидрогеназа (ЛДГ).
Функциональные возможности печени оцениваются на основании определения значений: — альбумина; — МНО (протромбина).
Более точно в количественном отношении функциональные возможности печени могут быть определены следующими методиками: — клиренс кофеина и антипирина, синтез альбумина; — радиоизотопные методы (см. выше).
3. Специфические биохимические тесты на определение токсического (лекарственного) вещества и/или его метаболитов в крови и/или моче. Применяются для ограниченного круга агентов.
Лабораторная диагностика типа поражения печени Традиционно нарушения печеночных проб были сгруппированы по следующим моделям (см. раздел «Этиология и патогенез»): — гепатоцеллюлярное повреждение (преобладают повышение АЛТ и АСТ); — холестатическая форма (преобладает повышение ЩФ на высоте приступа); — инфильтративный или смешанный тип.
Билирубин может быть повышен при любой форме заболевания печени, и это не помогает в определении типа поражения. Выявление повышения ГГТП настолько распространено и так часто бесполезно, что многие учреждения решили удалить этот тест на своей тестовой панели диагностики повреждений печени.
Таблица №1
| Показатель | Гепатоцеллюлярный | Холестатический | Смешанный |
| АЛТ | ≥ 200% | норма | ≥ 200% |
| ЩФ | Норма | ≥ 200% | ≥ 200% |
| Соотношение АЛТ/ЩФ | ≥ 5 | ≤2 | 2-5 |
| Вероятные повреждающие лекарственные агенты | — Парацетамол — Аллопуринол — Амиодарон — НПВС — Препараты для лечения СПИД |
— Анаболические стероиды — Клопидогрел — Хлорпромазин — Эритромицин — Гормональные контрацептивы |
— Амитриптилин — Эланоприл — Кармазепин — Сульфонамид — Фенитоин |
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика проводится с хроническими заболеваниями печени, структурными поражениями головного мозга, внутричерепными инфекциями, геморрагическими диатезами.
Профилактика печеночной недостаточности
Профилактика острой печеночной недостаточности сводится к профилактике инфекционных и токсических поражений печени.
Профилактика хронической печеночной недостаточности — это своевременное лечение заболеваний печени, которые могут послужить ее причиной.
Что можете сделать Вы?
При обнаружении симптомов острого заболевания печени необходимо немедленно обратиться к врачу и ни в коем случае не пытаться лечиться самостоятельно.
В данную подрубрику включены: — печеночная кома неуточненная; — печеночная энцефалопатия неуточненная; — гепатиты (острый, молниеносный, злокачественный), не классифицированные в других рубриках, с печеночной недостаточностью; — некроз (клеток) печени с печеночной недостаточностью; — желтая атрофия (дистрофия) печени с печеночной недостаточностью.
Из данной подрубрики исключены: — «Алкогольная печеночная недостаточность» K70.4
— Печеночная недостаточность как осложнение абортов, эктопической или молярной беременности («Беременность с абортивным исходом» — O00-O08)
— «Токсическое поражение печени с печеночным некрозом» — K71.1 — «Поражения печени во время беременности, родов и в послеродовом периоде» — O26.6
— «Неонатальная желтуха, обусловленная чрезмерным гемолизом» — P58.- — «Неонатальная желтуха, обусловленная другими и неуточненными причинами» — P59.- — «Вирусный гепатит» — B15-B19
Прогноз
Прогноз при своевременном лечении острой печеночной недостаточности благоприятный.
При хронической печеночной недостаточности, неблагоприятный, однако в отдельных случаях печеночная кома может регрессировать (уменьшиться) и на протяжении ряда месяцев вновь рецидивировать (возвратиться).
Прогноз печеночной комы зависит от ее глубины — в ранних стадиях при энергичном лечении возможно выздоровление, на стадии собственно комы в большинстве случаев процесс необратим.
Частые вопросы о печеночной недостаточности в третьем триместре
Вопрос: Каковы первые признаки печеночной недостаточности у беременной?
Ответ: Первыми тревожными сигналами часто являются необъяснимая сильная усталость, тошнота и рвота, боль или дискомфорт в правом подреберье, а также появление желтушности кожи и склер.
Вопрос: Чем опасна печеночная недостаточность для будущего ребенка?
Ответ: Основная опасность — гипоксия (кислородное голодание) плода, риск внутриутробной гибели, преждевременных родов, а также необходимость экстренного родоразрешения, что сопряжено с рисками для недоношенного малыша.
Вопрос: Всегда ли требуется экстренное родоразрешение при таком диагнозе?
Ответ: В подавляющем большинстве случаев да, особенно при развитии острой печеночной недостаточности или преэклампсии. Это единственный способ остановить прогрессирование болезни и спасти жизнь матери и ребенка.
Вопрос: Можно ли выносить беременность до срока при хронической болезни печени?
Ответ: Это зависит от тяжести заболевания и компенсации функции печени. Беременность возможна под тщательным совместным наблюдением гепатолога и акушера-гинеколога, но риски остаются высокими.
Вопрос: Влияет ли печеночная недостаточность на способ родоразрешения?
Ответ: Да, часто из-за тяжелого состояния матери и необходимости быстрого родоразрешения, а также из-за риска кровотечений на фоне нарушения свертываемости крови предпочтение отдается операции кесарева сечения.
Вопрос: Какие анализы являются ключевыми для диагностики?
Ответ: Обязательно исследуют печеночные ферменты (АСТ, АЛТ), билирубин (общий и прямой), общий белок и его фракции, показатели свертывающей системы крови (МНО, протромбиновый индекс, фибриноген).
Вопрос: Существует ли профилактика этого состояния?
Ответ: Специфической профилактики нет, но ключевое значение имеет ранняя постановка на учет, регулярная сдача анализов, контроль артериального давления и немедленное обращение к врачу при появлении любых настораживающих симптомов.
Вопрос: Восстанавливается ли функция печени после родов?
Ответ: При состояниях, специфичных для беременности (например, HELLP-синдром, острая жировая дистрофия), функция печени обычно полностью восстанавливается в течение нескольких недель или месяцев после родоразрешения.
Вопрос: Можно ли кормить грудью при печеночной недостаточности?
Ответ: Решение принимается индивидуально. Если причина острая и устранена, и состояние матери нормализовалось, грудное вскармливание возможно. При серьезных хронических заболеваниях и приеме токсичных для ребенка препаратов — нет.
Вопрос: Повышает ли перенесенная печеночная недостаточность риски в следующую беременность?
Ответ: Да, риски рецидива, особенно связанного с преэклампсией, повышены. Планирование следующей беременности должно быть тщательным, с предварительным обследованием и наблюдением у специалистов.
Памятка для будущей мамы: на что обратить внимание в третьем триместре
- Регулярно посещайте женскую консультацию по назначенному графику.
- Не пропускайте плановые анализы крови, особенно биохимический и коагулограмму.
- Ежедневно контролируйте артериальное давление и прислушивайтесь к самочувствию.
- Немедленно сообщайте врачу о появлении тошноты, рвоты, болей в верхней части живота или под ребрами справа.
- Обращайте внимание на цвет мочи (потемнение) и кала (обесцвечивание).
- Следите за появлением желтого оттенка кожи, белков глаз или сильного кожного зуда.
- Отслеживайте резкую прибавку в весе или появление выраженных отеков.
- При наличии хронических заболеваний печени до беременности, наблюдайтесь у гепатолога.
- Избегайте самолечения, включая прием трав и БАДов, без консультации с врачом.
- Знайте признаки преэклампсии: сильная головная боль, нарушения зрения, боль в подреберье.
- Имейте под рукой контакты врача и знайте, в какой роддом ехать в экстренной ситуации.
- Не игнорируйте сильную непреходящую усталость и недомогание, списывая их только на беременность.