Причины повышенного ацетона при беременности
Причины повышенного ацетона при беременности включают в себя патологические состояния и неправильно питание женщины. Ацетон очень часто появляется в моче в большом количестве при нарушениях режима питания.
Во-первых, повышение уровня ацетона возможно при недостаточном поступлении пищи в организм. Это может быть целенаправленным и осознанным голоданием беременной (так называемой диетой), когда женщина не хочет набрать лишние килограммы.
Кроме того при наличии токсикоза далеко не все беременные полноценно питаются вследствие присутствия постоянной рвоты. В результате организм не получает питательные вещества.
Во-вторых, беременная может нарушать рекомендации по питанию и употреблять избыточное количество жиров и белков, что ведет к их неполному расщеплению и повышению уровня ацетона. С другой стороны большой объем употребляемых углеводов также способствует появлению ацетона.
Причины повышенного ацетона при беременности заключаются в потере жидкости и электролитов в результате неукротимой рвоты на фоне раннего токсикоза. Также не стоит забывать о гестационном диабете, для выявления которого необходимо исследовать кровь на сахар.
Патогенез
Диабетический кетоацидоз — это следствие гиперпродукции глюкозы и кетоновых тел в печени, в результате чего происходит выброс свободных жирных кислот из жировой ткани, в основном из-за нарушения баланса глюкагона и инсулина. Относительный или абсолютный дефицит инсулина при наличии избытка контринсулярных гормонов — основное звено патогенеза кетоацидоза. Роль глюкагона как основного контринсулярного гормона в патогенезе кетоацидоза доказана уже достаточно давно. Соматостатин эффективно блокирует выброс глюкагона и снижает уровень бета-гидроксибутиратов, глюкозы, свободных жирных кислот и глицерола. Глюкагон усиливает поступление аминокислот в печень и превращение их в глюкозу. Поэтому глюкагон играет главную роль (в сочетании с инсулиновой недостаточностью) в развитии кетоацидоза.
Другие контринсулярные гормоны — это катехоламины, гормон роста, кортизол и гормон, который вырабатывается только во время беременности, — плацентарный лактоген человека (человеческий соматомаммотропин) и пролактин. Нарушение баланса между инсулином и глюкагоном препятствует достижению состояния нормогликемии. Недостаточное количество и нарушенная функция инсулина способствуют уменьшению поступления глюкозы в гепатоциты, жировую и мышечную ткани, в результате чего жировые клетки получают недостаточную стимуляцию в отношении накопления жиров. Глюконеогенез и гликолиз уже не ингибируются. Глюкагон значительно усиливает образование кетонов в гепатоцитах (до 3 раз) и индуцирует глюконеогенез и гликолиз. Экскреция катехоламинов и кортизола возрастает при стрессе, дегидратации и ацидозе. Эти состояния всегда бывают при диабетическом кето-ацидозе. Все вышеперечисленное стимулирует выброс свободных жирных кислот и гликогенолиз. Чувствительность к этим гормонам печени увеличена, а чувствительность к инсулину снижена на клеточном уровне вследствие поражения бета-клеток при диабете. Эти изменения баланса между инсулином и глюкагоном прерывают метаболизм углеводов, который взаимозависим с метаболизмом жиров. Более того, нормальная продукция и расход глюкозы также нарушаются, что приводит к гипергликемии и кетозу. Бета-гидроксибутират и ацетоацетат — две основные кетокислоты, вырабатывающиеся при кетоацидозе. Затем происходит потребление оснований с компенсаторным дыхательным алкалозом, который добавляется к исходно существующему дыхательному алкалозу и метаболическому ацидозу (вследствие почечной экскреции бикарбонатов) беременности. Уже измененная буферная емкость крови в сочетании с избытком кетонов (из-за дефицита инсулина) приводит к ухудшению регенерации бикарбонатов. Гипергликемия усугубляется ускорением глюконеогенеза, что приводит к выраженному осмотическому диурезу, снижению сердечного выброса, артериального давления, потере натрия и калия. Может начаться гиповолемический шок, при котором резко снижается тканевая перфузия и увеличивается продукция молочной кислоты. Снижение рН частично компенсируется сдвигом ионов водорода внутрь клетки в ответ на ток калия из клетки. Итак, общий дефицит калия в организме может быть даже более выраженным, чем это отражают анализы крови.
Клиника
Классическая симптоматика: рвота, жажда, полиурия, слабость, изменения чувствительности и ощущение нехватки воздуха. Менее часто отмечаются головная боль, потеря веса, тошнота и боль в животе. Большие количества ацетона в выдыхаемом воздухе — причина специфического запаха, исходящего от больной.
Хотя инфекция часто сочетается с диабетическим кетоацидозом, повышение температуры тела вовсе не обязательно. Подтверждение подозрения кетоацидоза может быть получено при наличии гипергликемии, ацидоза и кетонемии. Уровень глюкозы крови обычно составляет выше 10 ммоль/л. У беременных довольно часто бывает кетоацидоз на фоне нормогликемии. Также имеются кетонемия и преренальная азотемия с повышением азота мочевины крови и креатинина, последнее является результатом дефицита жидкости в организме — от 4 до 10 л. Уровень рН обычно ниже 7,30, и имеется недостаток анионов в 12 мЭкв/л или больше. Концентрация бикарбоната в сыворотке обычно не превышает 15 мЭкв/л.
Анализ мочи на ацетон при беременности
С помощью анализа мочи на протяжении беременности контролируется работоспособность органов и систем женщины. Анализ мочи на ацетон при беременности при его положительном значении дает представление о нарушениях в организме женщины. В большинстве случаев рекомендуется госпитализация для проведения дальнейшего исследования и лечения.
Существует несколько причин повышения уровня ацетона, но наиболее вероятной при беременности является тяжелая форма токсикоза с неукротимой рвотой, слабостью и отсутствием аппетита. В результате рвоты организм теряет большое количество жидкости и электролитов, что ведет за собой появление ацетона в моче.
Анализ мочи на ацетон при беременности может оказаться положительным при неправильном рационе питания женщины. Так, чрезмерное употребление жирных продуктов, в состав которых входят в основном белки и углеводы, а также сладкие изделия способствуют появлению ацетона в моче.
С другой стороны недостаточное поступление пищи при голодании, когда беременная старается не набрать лишние килограммы, и очень мало ест. Кроме того при токсикозе аппетит практически отсутствует, что усугубляет ситуацию и повышает уровень ацетона в моче.
В группу риска также стоит отнести беременных, у которых повышенный уровень сахара, что может привести к развитию сахарного диабета.
Действие диабетического кетоацидоза на плод
Пожалуй, самая большая беда для беременной с диабетом при кетоацидозе — это гибель плода. Хотя точная частота этого тяжелого осложнения неизвестна, в последние 10 лет данный показатель составляет около 9%. Механизм влияния кетоацидоза у матери на плод до сих пор неизвестен. При биомониторном контроле выявляется брадикардия, дистресс и гипоксия у плода. Большинство исследователей считают, что причиной гибели или дистресса плода являются сразу несколько факторов. Массивный осмотический диурез и дефицит ОЦК у матери приводят к снижению сердечного выброса, вследствие чего страдает и маточно-плацентарный кровоток. Вдобавок ацидоз у матери сам по себе может вызывать уменьшение маточного кровотока и тем самым способствует появлению ацидоза у плода. Гиперкетонемия с гипергликемией может приводить к гипоксии и лактат-ацидозу у плода. Кетокислоты легко проходят через плаценту, поэтому наличие ацидоза у матери всегда подразумевает наличие ацидоза у плода. Дефицит фосфатов, наблюдающийся у матери при диабетическом кетоацидозе, может привести к снижению количества 2, 3-дифосфоглицерата в эритроцитах, вследствие чего снижается доставка кислорода к плоду. Уменьшение сократимости миокарда у плода (при наличии и гипергликемии, и тяжелой гипокалиемии) может вызвать аритмию или остановку сердца.
Интенсивная терапия
Основа основ в лечении диабетического кето-ацидоза — это инфузионная терапия в сочетании с применением инсулина. Внутривенное введение физиологического раствора хлорида натрия в первые три часа осуществляют со скоростью 1000 мл/ч. Затем можно вводить 0,45% раствор хлорида натрия со скоростью 250 мл/ч, однако к концу трех часов введения нужно определить концентрацию натрия в крови во избежание гипернатриемии. В общем, в большинстве случаев за первые сутки требуется ввести от 6 до 8 л растворов в зависимости от клиники и темпа диуреза. Когда уровень глюкозы в сыворотке крови будет ниже 7,2 ммоль/л, можно начинать медленную инфузию 5% раствора глюкозы. Это необходимо для предупреждения гипогликемии и отека мозга, который у взрослых случается довольно редко. Для инсулинотерапии предложено множество схем, у каждой из которых есть свои преимущества и недостатки. Врач должен помнить, что пациенты с кетоацидозом резистентны к инсулину и имеют гиповолемию. Поэтому им требуется введение больших доз инсулина внутривенно.
Болюсное введение инсулина или его постоянное внутривенное введение, в принципе, одинаково эффективны, поэтому врач может выбирать тот способ, в применении которого он более ориентирован. Можно сначала ввести 10-20 единиц обычного инсулина внутривенно струйно, а затем от 5 до 10 единиц в час. Если в первые два часа гликемия не уменьшилась на 25%, то скорость инфузии удваивают.
После того как концентрация глюкозы снизится до 6 ммоль/л и разрешится кетоз, можно начать подкожное введение инсулина и разрешить больной есть. Возмещение калия проводят после восстановления адекватной функции почек. Имея в виду, что концентрация калия в сыворотке крови может и не отражать его реального дефицита, к инфузионным растворам добавляют 20-40 мЭкв/л калия в пересчете на калия хлорид. Если концентрация фосфора тоже низкая, то на каждый литр добавляют 10-20 мЭкв фосфата калия. Бикарбонат натрия можно использовать только при очень тяжелом ацидозе (рН менее 7,1 или 7,0). При этом его инфузия должна проводиться с низкой скоростью, поскольку быстрое и полное восстановление рН и напряжения углекислоты у матери на самом деле приводят к увеличению напряжения углекислоты в крови плода.
У больных кетоацидозом нужно обязательно исключить наличие инфекции, назначить посевы мочи и крови. Если существует подозрение на инфекцию, то сразу назначается адекватная антибактериальная терапия.
Есть еще два важных аспекта при ведении беременных. Во-первых, если начинаются преждевременные роды, то назначают сульфат магния в качестве токолитика — это метод выбора. Бета-миметики и стероиды только усугубляют кетоацидоз. Во-вторых, роды должны происходить только при стабилизации состояния матери.
Обезболивание родов
Умеренные боли в начале родов можно снять небольшими дозами агонист-антагонистов или нестероидными противовоспалительными препаратами. Основная проблема при использовании больших доз наркотических анальгетиков — угнетение дыхания матери и плода. Длительные роды и снижение маточно-плацентарного кровотока вследствие введения наркотических анальгетиков могут привести у ацидозу у плода, что сразу же изменяет транспорт лекарственных препаратов через плаценту. Боль и беспокойство в родах могут еще более ухудшить перфузию плаценты и вызвать выброс катехоламинов. Эпидуральная анальгезия в этой ситуации имеет следующие преимущества:
— снижает концентрацию катехоламинов у матери и таким образом опосредованно улучшает маточно-плацетарный кровоток;
— снижает выработку молочной кислоты у матери и тем самым степень ацидоза у плода.
Если возникнет необходимость в кесаревом сечении, то можно провести обезболивание через уже установленный катетер.
При наличии преэклампсии перед выполнением регионарной анестезии нужно определить состояние свертывания крови. Препаратом выбора в этой ситуации является ропивакаин.
Обезболивание операции кесарева сечения
Все роженицы рассматриваются как пациентки с полным желудком, но у диабетиков этот риск еще выше, так как у них возможна нейропатия, которая может приводить к парезу желудка. Профилактика аспирации должна быть обязательной, для этого применяют невсасывающиеся антациды сразу перед операцией, метоклопрамид и блокатор Н2 -гистаминовых рецепторов.
Изменения гемодинамики при операции кесарева сечения значительно более выражены, чем при родоразрешении через естественные родовые пути, поскольку:
при длительном течении диабета симпатическая блокада и симпатический тонус также может быть более выражен;
аортокавальная компрессия беременной маткой значительно усугубляет артериальную гипотонию вследствие симпатического блока.
Поскольку у диабетиков изменена регуляция параметров гемодинамики, то в отношении инфузионной терапии существуют некоторые ограничения. Доклиническая стадия диабетической кардиомиопатии и низкое коллоидно-осмотическое давление вследствие потери белков могут значительно увеличить риск отека легких при гипергидратации. При тяжелом течении диабета эпидуральная анестезия может оказаться предпочтительнее спинномозговой, поскольку начинает действовать медленнее. Препарат выбора для спинномозговой анестезии — гипербарический раствор бупивакаина. Для эпидуральной анестезии используется ропивакаин с добавлением наркотических анальгетиков. Как для обезболивания родов, так и для анестезии при операции кесарева сечения предпочтение ропивакаина обусловлено его минимальными нейро- и кардиотоксическим эффектами, что особенно важно в условиях имеющихся диабетической полинейро- и кардиопатий.
После родов потребность в инсулине быстро снижается, поэтому сразу после рождения скорость инфузии снижают вдвое. В большинстве случаев при гестационном диабете инсулин можно отменять после родов, больным с инсулинозависимым диабетом вводят 5 ЕД простого инсулина подкожно, как только женщина сможет сама пить и есть, а через 30 минут прекращают инфузию глюкозы и инсулина.
Частые вопросы о кетоновых телах в моче в третьем триместре
Вопрос: Опасно ли появление следов кетонов в моче в третьем триместре?
Ответ: Единичный слабоположительный результат на фоне токсикоза может быть вариантом нормы, но стойкое или высокое содержание требует обязательного выяснения причины, так как может указывать на гестационный диабет, нарушение питания или обезвоживание.
Вопрос: Как правильно собрать мочу на анализ ацетона?
Ответ: Нужно использовать стерильный контейнер, предварительно провести гигиену половых органов. Для анализа чаще всего собирают утреннюю среднюю порцию мочи.
Вопрос: Может ли диета без углеводов вызвать кетонурию?
Ответ: Да, низкоуглеводные или несбалансированные диеты для контроля веса при беременности часто приводят к появлению кетоновых тел, так как организм начинает расщеплять жиры для получения энергии.
Вопрос: Влияют ли кетоновые тела на развитие плода?
Ответ: Длительная и выраженная кетонурия, особенно связанная с декомпенсацией диабета, может негативно влиять на развитие нервной системы плода и повышать риски осложнений.
Вопрос: Что делать, если тест-полоски дома показывают ацетон?
Ответ: Необходимо обратиться к наблюдающему врачу-гинекологу, сдать лабораторный анализ, пересмотреть питьевой режим и питание, исключив голодание.
Вопрос: Связан ли ацетон в моче с гестационным сахарным диабетом (ГСД)?
Ответ: Да, кетонурия является одним из возможных признаков ГСД, когда из-за инсулинорезистентности организм не может правильно утилизировать глюкозу и переключается на жировой обмен.
Вопрос: Как быстро можно снизить уровень кетонов?
Ответ: При отсутствии диабетического кетоацидоза часто достаточно наладить дробное питание с достаточным количеством медленных углеводов, пить больше щелочной жидкости (минеральная вода без газа, регидратационные растворы).
Вопрос: Требуется ли госпитализация при обнаружении кетонов?
Ответ: Госпитализация показана при высоких уровнях кетонов, сочетающихся с высоким сахаром крови, признаками обезвоживания, рвотой, а также если состояние угрожает плоду.
Вопрос: Можно ли пить щелочную минеральную воду для снижения ацетона?
Ответ: Да, употребление щелочной минеральной воды без газа небольшими порциями помогает нормализовать кислотно-щелочной баланс. Но это вспомогательная мера, а не лечение причины.
Вопрос: Проходит ли кетонурия после родов?
Ответ: В большинстве случаев, если она была связана именно с метаболическими изменениями беременности (токсикоз, ГСД), уровень кетонов нормализуется вскоре после родоразрешения.
Памятка для будущей мамы: кетоновые тела в третьем триместре
- При получении анализа с кетонами не паникуйте, но отнеситесь к результату серьезно.
- Покажите результат анализа своему акушеру-гинекологу в кратчайшие сроки.
- Исключите длительные перерывы между приемами пищи (более 10-12 часов ночью и 3-4 часа днем).
- Увеличьте потребление чистой воды, если нет медицинских противопоказаний (отеки).
- Введите в рацион сложные углеводы (каши, цельнозерновой хлеб) в рекомендованных врачом количествах.
- Откажитесь от строгих диет и голодания для контроля веса.
- При наличии гестационного диабета строго следуйте назначенной диете и контролируйте уровень глюкозы в крови.
- При сильном токсикозе с рвотой обращайтесь за медицинской помощью для профилактики обезвоживания.
- Купите в аптеке тест-полоски для самостоятельного контроля ацетона в моче, если это рекомендовано врачом.
- При появлении таких симптомов, как сильная жажда, сухость во рту, слабость, запах ацетона изо рта, срочно обратитесь к врачу.
- Не занимайтесь самолечением и не принимайте препараты для «очищения» без назначения специалиста.
- Помните, что основная цель — выявить и устранить причину появления кетонов, а не просто убрать их из анализа.