Общие сведения
Антенатальная гибель плода (внутриутробная гибель плода) – смерть плода в период внутриутробного развития (до начала родов). Является причиной 39% мертворождений. Статистические данные о распространенности данной патологии существенно варьируются, что обусловлено различием классификаций внутриутробных смертей в разных странах. В Великобритании уровень перинатальной смертности (включает в себя антенатальную и интранатальную смертность) составляет 0,58%, в США – 1% без учета выкидышей до 20-22 недели беременности. Антенатальная гибель плода провоцируется различными внешними и внутренними факторами. Может представлять угрозу для жизни и здоровья беременной. В случае многоплодной беременности увеличивает вероятность задержки развития и гибели второго плода. Диагностику и лечение осуществляют специалисты в сфере акушерства и гинекологии.
Причины
Данная патология может возникать под влиянием различных эндогенных и экзогенных факторов. К числу эндогенных факторов, вызывающих антенатальную гибель плода, относят:
- инфекционные болезни (грипп, пневмонию, корь, краснуху, гепатит);
- гиповитаминозы;
- соматические заболевания (врожденные пороки сердца, сердечно-сосудистую недостаточность, тяжелые заболевания печени и почек, анемию различного генеза);
- сахарный диабет и другие болезни эндокринной системы матери;
- гестозы (эклампсию, нефропатию);
- тяжелые аномалии развития плода;
- резус-конфликт, несовместимость группы крови;
- многоводие, маловодие;
- нарушения плацентарного кровообращения (при аномалиях прикрепления плаценты, отслойке плаценты, фетоплацентарной недостаточности и артериовенозных анастомозах сосудов общего хориона у близнецов);
- аномалии пуповины: истинный узел пуповины, обвитие пуповины вокруг шеи плода;
- воспалительные заболевания репродуктивной системы матери.
Экзогенными факторами, провоцирующими антенатальную гибель плода, являются токсические воздействия (курение, алкоголизм, наркомания, токсикомания, прием некоторых лекарственных препаратов, острые и хронические отравления бытовыми и промышленными ядами), ионизирующее излучение и травмы живота.
Согласно исследованиям, ведущие позиции в списке причин возникновения данной патологии занимают тяжелые пороки развития плода, патология плаценты, инфекции, травмы и интоксикации. Иногда причина антенатальной гибели плода остается невыясненной.
Патанатомия
После смерти плод может оставаться в матке несколько дней, месяцев или даже лет. При этом возможна мацерация, мумификация либо петрификация. 90% плодов подвергаются мацерации – влажному некрозу, возникающему в результате контакта с околоплодными водами. Вначале омертвение тканей носит асептический характер. Через некоторое время после антенатальной гибели плода некротизированные ткани могут инфицироваться. Возможны тяжелые инфекционные осложнения, в том числе сепсис.
Мацерированный плод выглядит мягким, дряблым. На ранних стадиях мацерации кожа красноватая, покрытая пузырями, чередующимися с участками отслоившегося эпидермиса. При присоединении инфекции плод становится зеленоватым. Головка и туловище деформированы. Для выяснения причины антенатальной гибели плода проводится аутопсия. На вскрытии выявляется пропитывание тканей жидкостью и ателектаз легких. Хрящи и кости бурые или красноватые, эпифизы отделены от метафизов. При длительном пребывании в матке возможен аутолиз внутренних органов. Иногда при задержке в матке плод пропитывается кровью, образуя кровяной занос, который в последующем трансформируется в мясистый занос.
При многоплодии и обвитии пуповины плод нередко мумифицируется. Он сдавливается живым близнецом, уменьшается в размере, сморщивается. Иногда мумифицированный плод в последующем подвергается петрификации («окаменению» в результате отложения солей кальция). Петрификация чаще наблюдается при внематочной беременности, хотя может возникать и при нормальной гестации. Петрифицированный плод может годами находиться в матке либо в брюшной полости, не вызывая никаких патологических симптомов.
Симптомы
Внутриутробная гибель плода сопровождается прекращением роста матки. Движения плода исчезают, тонус матки понижается или повышается. Молочные железы становятся вялыми. Возможны нарушение общего самочувствия, необъяснимая слабость, недомогание, боли и тяжесть в нижней части живота. Свидетельством антенатальной гибели плода является отсутствие сердцебиения.
Гибель плода при многоплодной беременности
Внутриутробная гибель плода выявляется в 6% многоплодных беременностей. Вероятность развития зависит от количества плодов и хорионов. Чем больше степень многоплодия, тем выше риск гибели одного из близнецов. При наличии общего хориона вероятность смерти одного из плодов увеличивается в несколько раз по сравнению с дихориальными двойнями. Непосредственными причинами антенатальной гибели плода становятся задержка внутриутробного развития, отслойка плаценты, тяжелые гестозы, хориоамнионит или образование артериовенозного анастомоза при общем хорионе.
Форма патологии зависит от времени гибели плода. На ранних сроках беременности (до 10 недель) наблюдается феномен «пропавшего близнеца». Погибший эмбрион отторгается либо абсорбируется. При наличии двух хорионов смерть одного близнеца никак не влияет на развитие другого. При общем хорионе у второго близнеца повышается вероятность ДЦП и задержки внутриутробного развития. Антенатальная гибель плода в подобных случаях часто остается нераспознанной и расценивается, как угроза прерывания беременности.
При смерти в конце первого либо начале второго триместра беременности погибший плод не исчезает, а мумифицируется. Он сдавливается увеличивающимся плодным пузырем брата или сестры, «высыхает» и уменьшается в размере. При общем хорионе у второго близнеца нередко возникают врожденные пороки развития, обусловленные поступлением в организм продуктов распада через общую систему кровообращения.
Диагностика
В настоящее время актуальной задачей является пренатальная диагностика внутриутробных инфекций. С этой целью на ранних сроках беременности проводится микроскопия мазка, бактериологический посев из влагалища на флору, ПЦР-исследование соскоба, обследование на TORCH-комплекс. Беременным из группы высокого риска по развитию внутриутробной инфекции показана инвазивная пренатальная диагностика (аспирация ворсин хориона, амниоцентез с исследованием амниотической жидкости, кордоцентез с исследованием пуповинной крови).
Возможно выявление эхографических маркеров внутриутробных инфекций с помощью акушерского УЗИ. К косвенным эхографическим признакам внутриутробного инфицирования относятся маловодие или многоводие; наличие гиперэхогенной взвеси в околоплодных водах или амниотических тяжей; гипоплазия ворсин хориона, плацентит; преждевременное старение плаценты; отечный синдром плода (асцит, перикардит, плеврит), гепатоспленомегалия, кальцификаты и пороки развития внутренних органов и др. В процессе допплерографического исследования кровотока выявляются нарушения плодово-плацентарного кровотока. Кардиотокография обнаруживает признаки гипоксии плода.
После рождения ребенка с целью достоверной верификации этиологии внутриутробной инфекции используются микробиологические (вирусологические, бактериологические), молекулярно-биологические (ДНК-гибридизация, ПЦР), серологические (ИФА) методики обследования. Важное диагностическое значение имеет гистологическое исследование плаценты.
По показаниям новорожденные с внутриутробными инфекциями в первые сутки жизни должны быть осмотрены детским неврологом, детским кардиологом, детским офтальмологом и др. специалистами. Целесообразно провести ЭхоКГ, нейросонографию, офтальмоскопию, исследование слуха методом вызванной отоакустической эмиссии.
Лечение
При гибели плода в I триместре возможен выкидыш. Если выкидыш не происходит, осуществляют медицинский аборт. При смерти во II триместре плод обычно самостоятельно не изгоняется, необходимо срочное родоразрешение. После всестороннего обследования и изучения состояния свертывающей системы крови пациентки осуществляют родовозбуждение. Вначале вводят эстрогены, глюкозу, витамины и препараты кальция, затем назначают окситоцин и простагландины. Для ускорения первого периода родов выполняют амниотомию.
При антенатальной гибели плода в III триместре возможны самостоятельные роды. При отсутствии родовой деятельности назначают стимуляцию. По показаниям проводят плодоразрушающие операции. При гидроцефалии, лобном и тазовом предлежании, угрозе разрыва матки и тяжелом состоянии пациентки осуществляют краниотомию. При запущенном поперечном предлежании выполняют декапитацию или эвисцерацию, при задержке плечиков в родовом канале – клейдотомию.
Профилактика
Профилактика антенатальной гибели плода включает в себя своевременное выявление генетических аномалий, диагностику и лечение соматических заболеваний, санацию хронических очагов инфекции, отказ от вредных привычек, прекращение контакта с бытовыми токсичными веществами, устранение профессиональных вредностей, предотвращение травматизма и продуманное назначение лекарственных препаратов в период беременности.
Частые вопросы о внутриутробной гибели плода в третьем триместре
Вопрос: Что такое внутриутробная гибель плода (ВГП)?
Ответ: Это смерть плода в матке после 22-й недели беременности (в некоторых странах — после 24-й) или при массе плода более 500 грамм.
Вопрос: Каковы самые частые причины гибели плода в третьем триместре?
Ответ: Среди основных причин — плацентарная недостаточность и отслойка плаценты, врожденные аномалии развития, инфекции, осложнения гестоза (преэклампсия), тромбофилии и патологии пуповины.
Вопрос: Может ли мать не почувствовать, что плод погиб?
Ответ: Да, особенно в первые часы или дни. Главный тревожный признак — длительное отсутствие шевелений плода.
Вопрос: Как подтверждается диагноз?
Ответ: Основной метод — УЗИ плода, которое фиксирует отсутствие сердцебиения и другие признаки (деформация черепа, маловодие).
Вопрос: Что происходит после подтверждения диагноза?
Ответ: Врачи планируют родоразрешение, чаще всего вызывая роды (индукцию) в ближайшие дни, чтобы избежать рисков для здоровья матери.
Вопрос: Обязательно ли делать кесарево сечение?
Ответ: Нет, не обязательно. В большинстве случаев проводят индукцию родов для естественного родоразрешения, если нет абсолютных медицинских показаний для операции.
Вопрос: Почему важно провести патологоанатомическое исследование (патанатомию) плода и плаценты?
Ответ: Это помогает установить наиболее вероятную причину гибели, что критически важно для прогноза будущих беременностей и планирования профилактики.
Вопрос: Как скоро можно планировать новую беременность после ВГП?
Ответ: Рекомендуется выждать не менее 6-12 месяцев для физического и психологического восстановления, но точный срок зависит от причины и должен быть согласован с врачом.
Вопрос: Каковы шансы на успешную беременность после случая ВГП?
Ответ: В большинстве случаев шансы выносить и родить здорового ребенка при следующей беременности высоки, особенно если выявлена и скорректирована причина.
Вопрос: Где можно получить психологическую помощь после перинатальной утраты?
Ответ: Помощь оказывают перинатальные психологи в женских консультациях и роддомах, а также существуют специализированные группы поддержки и фонды.
Памятка: ключевые действия и рекомендации после трагического диагноза
- Не вините себя. Внутриутробная гибель плода в подавляющем большинстве случаев не связана с действиями матери.
- Требуйте четкого и понятного разъяснения диагноза и плана действий от лечащего врача.
- Обсудите с врачом метод родоразрешения (индукция родов или кесарево сечение) с учетом всех медицинских факторов.
- Дайте информированное согласие на патологоанатомическое исследование плода и плаценты для выяснения причины.
- Узнайте о возможности увидеть и попрощаться с ребенком, если вы этого хотите. Это важная часть процесса горевания.
- Оформите все необходимые медицинские документы (обменная карта, выписка, протокол УЗИ, заключение патологоанатома).
- Обратитесь за помощью к перинатальному психологу. Не оставайтесь наедине со своим горем.
- Пройдите комплексное обследование (анализы на инфекции, гемостазиограмма, консультация генетика и др.) для подготовки к следующей беременности.
- Обсудите с гинекологом оптимальный срок для планирования следующей беременности и необходимую прегравидарную подготовку.
- Помните о своем физическом здоровье: соблюдайте рекомендации по восстановлению после родов, питанию, приему назначенных препаратов (например, при выявленной тромбофилии).
- Не торопите себя в эмоциональном восстановлении. Горевание имеет свои стадии и требует времени.
- Рассмотрите возможность присоединения к группе поддержки для родителей, переживших перинатальную утрату.