Диета при гестационном сахарном диабете (ГСД) в третьем триместре

Что такое гестационный сахарный диабет

Гестационный сахарный диабет — это нарушение углеводного обмена, впервые диагностированное во время беременности. При этой патологии до начала гестации у женщины не наблюдалось повышения уровня глюкозы в крови, а в период вынашивания началась хроническая гипергликемия1.

Таблица №1

Время забора крови	Плазма венозной крови, ммоль/л
Утром натощак	5,1 < 7,0
Через 1 час после еды	10,0
Через 2 часа после еды	8,5 < 11,1

ГСД выделен в отдельную патологию, так как отличается течением и последствиями для матери и плода от диабета, выявленного до беременности.

Это единственный тип сахарного диабета, который в послеродовом периоде в большинстве случаев подвергается обратному развитию.

Заболевание является отсроченным фактором риска развития сахарного диабета II типа, метаболического синдрома, ожирения, сердечно-сосудистых осложнений1.

Причинами патологии являются инсулинорезистентность, нарушение толерантности к глюкозе, дисфункция клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин (β-клеток). При ГСД нет выраженной гипергликемии, из-за чего отсутствует симптоматика. По этой причине до 60% случаев заболевания диагностируются ретроспективно, с опозданием на 4—20 недель. Зачастую гестационный сахарный диабет выявляется после родов на основании диабетической фетопатии новорожденного1.

Основные принципы питания при ГСД

Необходимо исключить простые углеводы в пище и регулярно контролировать уровень глюкозы в крови. Важно следить, когда, насколько, и от какой еды повысилась глюкоза в крови.

Поэтому первое, что нужно сделать — приобрести электронный глюкометр и научиться им пользоваться. Если не начата инсулинотерапия, и врач рекомендовал только соблюдение диеты, то в день понадобится 4 измерения глюкозы: утром натощак, и через час после начала 3-х основных приемов пищи (завтрака, обеда, ужина). Полученные цифры необходимо записывать в дневник — такое отслеживание значений поможет определить продукты, которые повышают глюкозу.

Диета

Коррекция питания показывает высокую эффективность для нормализации гликемии при гестационном сахарном диабете. С помощью лечебной диетотерапии у 80—90% женщин удается достичь целевых значений глюкозы в крови, снизить вероятность развития осложнений, нормализовать вес после родов3.

Полное исключение углеводов недопустимо — это основной источник энергии для матери и плода, недостаточное их поступление может привести к осложнениям.

Принцип диетотерапии заключается в оптимизации количества углеводов в рационе, замене быстроусвояемых углеводов (вызывают резкое повышение сахара в крови до более высоких значений) на медленноусвояемые (плавно поднимают сахар, не приводят к гипергликемии), снижении гликемического индекса пищи.

Гликемический индекс (ГИ) — это относительный показатель того, насколько быстро поднимется уровень глюкозы в крови после еды. Чем ниже индекс, тем медленнее усваиваются углеводы, тем меньше вероятность развития гипергликемии. К продуктам с низким ГИ относятся крахмалистые овощи, бобовые, цельнозерновые крупы, свежие фрукты и овощи4.

Рекомендованный режим питания включает 3 основных приема пищи и 2-3 легких перекуса. Важно не переедать, придерживаясь оптимального суточного калоража. Такой режим питания позволяет избежать приступов голода и переедания, не допускать гипергликемии после еды3,4. Суточный калораж и количество углеводов определяется врачом для каждой женщины индивидуально.

Жиры должны входить в состав рациона даже в случае гипокалорийной диеты. Предпочтение стоит отдавать ненасыщенным жирам растительного происхождения, а также рыбьему жиру. Потребление животных жиров рекомендуется снизить: выбирать мясо жирностью не более 10%, не есть колбасы, жирные сыры, выбирать кисломолочные продукты жирностью до 1,5%, ограничить сливки, сливочное масло2,4.

Балансировать каждый прием пищи удобно по принципу тарелки: половину площади столовой тарелки диаметром 24-25 см должны занимать зелень и свежие овощи, четверть — углеводные продукты, оставшуюся четверть — белковые.

Разрешенные продукты

Без ограничений по углеводной составляющей, но в рамках коридора калорийности, разрешены к употреблению2:

• укроп, петрушка, шпинат, щавель, рукола, салат, сельдерей;
• все виды капусты;
• огурцы, помидоры, перец;
• редис, репа, редька;
• стручковая фасоль, молодой зеленый горошек;
• морковь, свекла;
• кабачки, баклажаны.

Продукты питания этой группы необходимо включать в каждый прием пищи. Помимо клетчатки они богаты витаминами и минералами, потребность в которых возрастает во время гестации.

Продукты, которые нужно ограничивать

В умеренном количестве (половина от обычной порции) можно включать в меню2:

• картофель;
• кукурузу, фасоль, горох, чечевицу, другие нерафинированные крупы;
• макаронные изделия;
• свежие фрукты;
• несдобную несладкую выпечку.

Запрещенные продукты

• сахар, мед, варенье, джемы, сухофрукты;
• конфеты, шоколад, десерты, пирожные;
• печенье, сдобная выпечка;
• напитки, содержащие сахар, фруктовые соки и нектары;
• пироги, замороженная пицца, пельмени.

Не рекомендуется есть майонез, мясные или рыбные консервы, жирное мясо, сало, орехи и семечки. Допускается употребление овощных консервов, приготовленных без масла.

Как составить рацион

Для поддержания здорового сбалансированного питания можно придерживаться принципа питания согласно Гарвардской тарелке — это простой и эффективный, а главное — оптимальный и признанный во всем мире метод поддержания баланса необходимых питательных веществ.

Пользоваться правилом тарелки достаточно легко. Для основных приемов пищи нужно взять обычную плоскую тарелку диаметром 22 см и визуально разделить ее на 4 части. 1/4 тарелки необходимо заполнять белковой пищей, другая 1/4 часть тарелки предназначена для сложных углеводов, а основную 1/2 часть должны занимать овощи и зелень в любом виде. С помощью такой методики получается спланировать основные приемы пищи, а между ними можно делать небольшие перекусы. Это поможет поддерживать сбалансированный рацион и не переедать.

• На завтрак 1/4 — цельнозерновой хлеб, 1/4 — 2 вареных яйца, 1/2 — овощной салат, заправленный ложкой оливкового или льняного масла
• Для обеда можно запечь небольшой стейк из курицы, добавить к нему отварной булгур в качестве гарнира и на половину тарелки тушеные овощи
• Для ужина подойдет морская рыба (треска, лосось) с запеченными овощами и цельнозерновые макароны
• На перекус можно взять высокобелковый греческий йогурт, яблоко, апельсин или киви, а также горстку ягод или орехов

Метод тарелки тем и хорош, что вы сможете комбинировать разные продукты по своим личным вкусовым предпочтениям и получать из них максимум пользы. Кстати, для термической обработки продуктов лучше использовать запекание, варку и приготовление на пару.

Пример меню

При составлении меню нужно отталкиваться от гликемического индекса продуктов и рекомендованного женщине максимального суточного калоража. Варианты меню с разной калорийностью приведены в таблице5:

Таблица №2

	1800 ккал	2000 ккал
Варианты завтрака	● 100 г гречневой каши + 1 ч. л. растительного масла, 1 яйцо, 1 кусок черного хлеба или 2 ржаных хлебца; ● 200 г творожной запеканки с брокколи или шпинатом, 2 куска хлеба с отрубями; ● 150 г творога 5%, 1 фрукт или 100 г ягод, 1 хлебец; ● 150 г овсяной каши на воде + 1 ч. л. масла, 50 г ягод или половина фрукта.	● 2 куска хлеба с отрубями, 2 куска сыра жирностью не более 30%, 1 яйцо, огурец или помидор; ● 150 г творожной запеканки, 50 г ягод или половина фрукта; ● 200 г творожной запеканки с брокколи или шпинатом, 2 куска хлеба с отрубями; ● 100 г гречневой каши + 1 ч. л. растительного масла, зелень, 1 яйцо, 2 хлебца, 50 г сыра.
Варианты второго завтрака	● 200 г творога жирностью 5% + 100 г ягод (можно замороженных); ● огурец или помидор, 2 хлебца, 50 г сыра жирностью до 30%.	● 150 г 5% творога, 1 фрукт или 100 г ягод; ● 250 г творожной запеканки с брокколи, 2 хлебца.
Варианты обеда	● 300 мл рыбного супа, 2 куска хлеба с отрубями, куриное филе с тушеными овощами (порция 250 г); ● 300 мл супа из чечевицы, 2 куска хлеба с отрубями, 250 г тушеной капусты с индейкой; ● 300 мл овощного супа с курицей, 1 кусок хлеба с отрубями, 100 г макарон из твердых сортов пшеницы, 200 г тушеной говядины с овощами.	● 300 мл овощного супа с курицей, 1 кусок хлеба с отрубями, 100 г макарон из твердых сортов пшеницы, 200 г тушеной говядины с овощами; ● 300 мл рыбного супа, 2 куска хлеба с отрубями, 250 г куриного филе тушеного с овощами; ● 300 мл щей с мясом, 1 кусок хлеба с отрубями, 200 г запеченной куриной грудки с овощами.
Варианты полдника	● стакан кефира до 1,5% жирности или натурального йогурта, 50 г ягод или половина фрукта; ● 1 небольшой фрукт (100—150 г), 150 г творога жирностью 5%.	● 1 небольшой фрукт, 150 г несладкого йогурта или 200 г ряженки; ● 150 г творога жирностью 5%, овсяная галета.
Варианты ужина	● 200 г салата из свежих овощей, 200 г тушеной или запеченной рыбы, 100 г бурого риса; ● 200 г салата из свежих овощей, 200 г запеченной или отварной индейки, 100 г макарон из твердых сортов пшеницы; ● 200 г салата из свежих овощей, 200 г макарон с морепродуктами или рыбой.	● 200 г квашеной капусты без сахара в составе, зелень, 1 ч.л. растительного масла, 150 г гречневой каши, 200 г томленых куриных субпродуктов (печень, сердце); ● 200 г овощного салата с сыром, 200 г тушеной индейки, 100 г макарон из твердых сортов пшеницы; ● 200 г греческого салата, 200 г запеченной трески с овощами, 100 г булгура.
Варианты второго ужина	● помидор или огурец, 2 хлебца, 50 г сыра жирностью не выше 30%.	● 1 яйцо, помидор или огурец, 50 г сыра; ● 2 хлебца с авокадо и рассольным сыром.

Помимо коррекции рациона женщине рекомендуется поддерживать физическую активность — сочетание физкультуры и диетотерапии дают наилучший эффект при нарушении углеводного обмена3,4.

Контроль сахара и самонаблюдение

Коррекция питания — только часть большого пути по поддержанию здоровья беременной женщины с ГСД. Другой важной мерой является самостоятельный контроль глюкозы с помощью глюкометра. Его нужно проводить натощак и через 1 час после начала 3-х основных приемов пищи.

• Натощак — до 5,1 ммоль/л
• Через час после еды — до 7,0 ммоль/л

Обязательно записывайте все показатели в дневник. Это не только поможет выявить подходящие для рациона продукты, но и позволит врачу отслеживать динамику, назначать лечение при необходимости и оценивать его результаты. Также рекомендуется регулярный контроль уровня кетонов в моче с помощью тест-полосок.

Физическая активность и образ жизни

Умеренные нагрузки помогут избежать набора веса, поддерживать уровень сахара в норме и улучшить общее самочувствие. При этом вовсе не нужно изнурять себя долгими тренировками в зале — достаточно 30 минут комфортной физической активности в день.

• Ходьба
• Легкая гимнастика и утренняя зарядка
• Плавание и аквааэробика
• Велотренажер и эллипс
• Йога и пилатес для беременных

А вот чего стоит избегать, так это контактных и травмоопасных видов спорта: бокс, футбол, волейбол, баскетбол, теннис, конная езда, горные лыжи и велосипеды, фридайвинг, серфинг, и т.д.

Когда требуется медикаментозное лечение ГСД

Если женщина соблюдает рекомендации по питанию, занимается спортом, а уровень сахара все равно повышается выше целевых значений, врач может назначить инсулин. Бояться инсулинотерапии не нужно. При тщательном контроле глюкозы и правильном подборе дозы инсулина такое лечение не принесет вреда ребенку и маме, а наоборот, поможет сохранить здоровье мамы и малыша.

Беременность и роды у женщин с гестационным сахарным диабетом

Беременность на фоне гестационного сахарного диабета требует наблюдения не только у акушера-гинеколога, но и у эндокринолога, так как она сопряжена с рисками.Женщина может столкнуться со следующими из них1:

• угроза выкидыша и преждевременных родов;
• преэклампсия;
• многоводие;
• родоразрешение путем кесарева сечения;
• травматизм во время родов и его последствия (пролапс органов малого таза, недержание мочи);
• высокая вероятность гестационного сахарного диабета при последующих беременностях (около 50%);
• развитие сахарного диабета через 16—20 лет после родов (вероятность заболевания выше в 7 раз по сравнению с беременными без гестационного диабета).

• пороки развития — нарушается формирование сердца и других органов, развивается макросомия поджелудочной железы, повреждения нервной системы;
• хроническая гипоксия;
• диабетическая фетопатия — комплекс нарушений адаптационных механизмов после рождения;
• респираторный дистресс — дыхательная недостаточность, чаще встречающаяся при недоношенности. Но из-за ГСД легкие могут быть недостаточно зрелыми и на доношенном сроке, поэтому у ребенка быстро развивается воспаление, нарушается дыхательная функция;
• травматизм — более 40% новорожденных у матерей с сахарным диабетом имеют родовые травмы шейного отдела позвоночника, 20% — нарушения мозгового кровообращения травматического характера;
• электролитные нарушения (гипогликемия, гипокалиемия, гипокальциемия), гипербилирубинемия, эритроцитоз;
• высокая масса тела при рождении (более 4 кг);
• высокая вероятность ожирения в детском и подростковом возрасте.

Лечение зависит от клинической картины, уровня гликемии и других особенностей анамнеза беременной. Обычно женщине назначается регулярный контроль уровня глюкозы в крови — для этого используются портативные глюкометры или системы мониторинга с датчиком, закрепляемом на теле. В некоторых случаях могут быть показаны сахароснижающие препараты, которые подбираются эндокринологом. Обязательная составляющая терапии — диета3.

Частые вопросы о питании при ГСД в третьем триместре

Вопрос: Почему в третьем триместре контроль питания при ГСД особенно важен?
Ответ: В этот период физиологическая инсулинорезистентность достигает пика, потребности плода максимальны, а риски осложнений (крупный плод, многоводие) значительно возрастают, поэтому строгий контроль — основа профилактики.

Вопрос: Можно ли иногда позволить себе сладкое, если очень хочется?
Ответ: Категорически не рекомендуется. Даже небольшое количество быстрых углеводов может вызвать резкий и длительный скачок сахара в крови, опасный для плода.

Вопрос: Обязательно ли считать хлебные единицы (ХЕ)?
Ответ: Да, это наиболее точный метод планирования углеводной нагрузки и корректного расчета доз инсулина (если он назначен). Контроль по ХЕ помогает поддерживать стабильный уровень глюкозы.

Вопрос: Сколько раз в день нужно есть при ГСД в третьем триместре?
Ответ: Рекомендуется 3 основных приема пищи и 2-3 перекуса. Такой режим позволяет избежать больших порций углеводов за раз и предотвращает как гипергликемию, так и голодные кетоны.

Вопрос: Что делать, если уровень сахара натощак остается повышенным, несмотря на диету?
Ответ: Это показание для немедленного обращения к эндокринологу. Скорее всего, потребуется медикаментозная терапия (инсулин), так как одной диеты становится недостаточно.

Вопрос: Можно ли есть фрукты в третьем триместре при ГСД?
Ответ: Можно, но строго ограниченно (1-2 порции в день), выбирая виды с низким гликемическим индексом (ягоды, яблоки, грейпфруты) и только в основные приемы пищи, а не на перекус.

Вопрос: Почему важно пить достаточно воды?
Ответ: Достаточное потребление чистой воды (1,5-2 л в день, если нет отеков) помогает выводить избыток глюкозы через почки, поддерживает нормальную вязкость крови и обменные процессы.

Вопрос: Чем опасны «скрытые сахара»?
Ответ: Они содержатся в соусах, йогуртах с добавками, колбасах, готовых завтраках и могут вызывать незапланированный подъем гликемии. Необходимо внимательно изучать состав продуктов.

Вопрос: Как физическая активность влияет на сахар крови?
Ответ: Умеренная активность (ходьба, плавание) повышает чувствительность клеток к инсулину, помогая организму естественным образом утилизировать глюкозу и снижать ее уровень в крови.

Вопрос: Остаются ли правила питания после родов?
Ответ: Сразу после родов ГСД, как правило, проходит, и строгая диета отменяется. Однако женщина попадает в группу риска по развитию диабета 2 типа, поэтому принципы здорового питания остаются актуальными.

Памятка: ключевые правила питания при ГСД в завершающем триместре

1. Строго соблюдайте диету, назначенную эндокринологом или диетологом.
2. Контролируйте уровень глюкозы в крови натощак и через 1-1,5 часа после каждого основного приема пищи.
3. Ведите подробный пищевой дневник вместе с записями показателей сахара.
4. Равномерно распределяйте углеводы в течение дня на 5-6 приемов пищи.
5. Исключите полностью все продукты с простыми (быстрыми) углеводами (сахар, мед, выпечка, сладкие напитки).
6. Включайте в каждый прием пищи источник клетчатки (овощи, зелень).
7. Обеспечьте достаточное потребление белка для роста плода (мясо, рыба, яйца, творог).
8. Пейте 1,5-2 литра чистой воды в день, если нет иных рекомендаций врача по поводу отеков.
9. Не пропускайте приемы пищи, особенно завтрак.
10. Изучайте состав продуктов на этикетках на предмет «скрытых сахаров».
11. Сочетайте правильное питание с регулярной умеренной физической активностью (ходьба не менее 30 минут в день).
12. При неэффективности диеты (стойко повышенный сахар) немедленно обратитесь к врачу для назначения инсулинотерапии.
13. Не используйте сахарозаменители без консультации с врачом.
14. Настройтесь на позитивный лад: правильное питание сейчас — это важнейший вклад в здоровье вашего малыша.